ࡱ> JLI0bjbj4:}}? 44444HHHHdH* $"$j-444___:44___0܆ 6H}0* , % R % %4__*  %  :ZaBcznik nr 4  Wzr wykazu wykonanych robt budowlanych dla zad. pn. Budowa sieci wodocigowej i kanalizacyjnej w ul. Osadniczej (bocznej). Nr ref. nadany sprawie przez Zamawiajcego: TI.221.26.2022 1. ZAMAWIAJCY: ToruDskie Wodocigi Sp. z o.o., ul. Rybaki 31/35, 87-100 ToruD 2. WYKONAWCA: L.p.Nazwa(y) Wykonawcy(cw)Adres(y) Wykonawcy(cw) WYKAZ WYKONANYCH ROBT BUDOWLANYCH OZWIADCZAM(Y), {E: wykonaBem(wykonali[my) nastpujce roboty budowlane: L.p.Nazwa przedsiwzicia Opis wykonanych robt DN - ..... L - .....Data wykonaniaMiejsce wykonaniaOdbiorca (nazwa, adres, nr telefonu do kontaktu)Nazwa Wykonawcy*pocztek (data)zakoDczenie (data)1. 2.  UWAGA  Wykonawca jest zobowizany tvx " v z X Z пyggUC< hsHhA#hsHhA5CJOJQJ^JaJ#hsHhA5CJOJQJ^JaJ#h\=hA5CJOJQJ^JaJ h hACJOJQJ^JaJ#hOS\hA5CJ OJQJ^JaJ h\hACJOJQJ^JaJ#h\hA5CJOJQJ^JaJ hsHhACJ OJQJ^JaJ hACJ OJQJ^JaJ #hsHhA5CJOJQJ^JaJhA5CJOJQJ^JaJtx " z : < X Z d $$Ifa$gdA & FgdAgdA$a$gdA gdA$a$gdA rfff $$Ifa$gdAkd$$IfF4F#b 0    44 Faf4ytA F H   @    V \ ^ t v ,n\KIU hsHhACJOJQJ^JaJ#hsHhACJH*OJQJ^JaJ#h)hA5CJOJQJ^JaJhACJOJQJ^JaJ hsHhACJOJQJ^JaJ h`X hACJOJQJ^JaJ hsHhACJOJQJ^JaJ#hsHhA5CJOJQJ^JaJh{hACJOJQJaJ hsHhA+hsHhA5CJOJQJ^JaJmHsH pddd $$Ifa$gdAkd$$IfF4F#b 0    44 Faf4ytA  F H pkckck[[O $$Ifa$gdA$a$gdA$a$gdAgdAkdh$$IfF4?F#b 0    44 Faf4ytA  . B `  $$Ifa$gdA  $ $IfgdAkd$$IfF4    X֞LRe #`K8T0    $44 Faf4ytA   0 V X Z \ $$Ifa$gdA $IfgdA\ ^ kd$$IfF4    vִLRe x#   8 8  T0    $    44 Faf4ytA^ d f h j l n p r t $IfgdA $$Ifa$gdA t v kdq$$IfF4    ִLRe x#88T0    $    44 Faf4ytAv | ~ $IfgdA $$Ifa$gdA kd$$IfF4    NִLRe x#88T0    $    44 Faf4ytA -n.p...../@0n000 $$Ifa$gdA$a$gdA dostarczy dokument potwierdzajcy wykonanie wskazanych w tabeli powy|ej robt budowlanych zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i ich prawidBowe ukoDczenie. (z wyjtkiem robt gdzie Zamawiajcym byBa TW Sp. z o.o. w Toruniu) * - WypeBniaj Wykonawcy wsplnie ubiegajcy si o udzielenie niniejszego zamwienia. PODPIS(Y): L.p.Nazwa(y) Wykonawcy (w)Nazwisko i imi osoby (osb) upowa|nionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu WykonawcyPodpis(y) osoby(osb) upowa|nionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu WykonawcyPiecz(cie) WykonawcyMiejscowo[ i data ,,8----l.n.p...000000ۻۻ۩plhAhA5CJOJQJ^JaJ hsHhA hsHhACJOJQJ^JaJ#h`X hA5CJOJQJ^JaJ#hsHhA5CJOJQJ^JaJ#hsHhACJH*OJQJ^JaJhACJOJQJ^JaJ hsHhACJOJQJ^JaJ&hsHhA5>*CJOJQJ^JaJ0000<3' $$Ifa$gdA $IfgdAkde$$IfFֈLh &T D0`'44 FaytA00000 $$Ifa$gdA$$If`a$gdA0000:0. dgdAkd[ $$IfFֈLh &T D0`'44 FaytA21h:pTY. A!"#$% $$If!vh5b55 #vb#v#v :V F40,5b55 4 Ff4ytA$$If!vh5b55 #vb#v#v :V F405b55 4 Ff4ytA$$If!vh5b55 #vb#v#v :V F4?05b55 4 Ff4ytA$$If!vh5555K5855T#v#v#v#vK#v8#v#vT:V F4X0    $++++++,,5555K5855T/ / / / /  / / /  / 4 Faf4ytA$$If!vh5555585855T#v#v#v#v#v8#v#vT:V F4v0    $++++++,55555855T/ / / / /  /  / 4 Faf4ytAx$$If!vh5555585855T#v#v#v#v#v8#v#vT:V F40    $55555855T/ / / / / / /  4 Faf4ytAx$$If!vh5555585855T#v#v#v#v#v8#v#vT:V F4N0    $55555855T/ / / / / / /  4 Faf4ytA$$If!vh555T 555D#v#v#vT #v#v#vD:V F0`',555T 555D4 FaytA$$If!vh555T 555D#v#v#vT #v#v#vD:V F0`',555T 555D4 FaytAj 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHT`T ANormalny(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtHhh \Z NagBwek 1$ F<@&a$"5CJKH OJPJQJ\^JaJ \ZNagBwek 2,ASAPHeading 2,Numbered - 2,h 3, ICL,Heading 2a,H2,PA Major Section,l2,Headline 2,h2,2,headi,heading2,h21,h22,21,kopregel 2,Titre m,ICL,PA Major Section...,Heading 10,Reset numbering,PodtytuB1 $5$7$8$9D@&H$^j `56B*CJPJ^JaJphPP \Z NagBwek 3 $@&a$5OJPJQJ\^JZZ \Z NagBwek 4$$9D@&a$5CJOJPJQJ\^J^^ \Z NagBwek 6$$@&6B*OJPJQJ]^Jph$?`JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy TT \ZNagBwek 1 Znak5KH OJPJQJ\^JtH** \ZNagBwek 2 Znak,ASAPHeading 2 Znak,Numbered - 2 Znak,h 3 Znak, ICL Znak,Heading 2a Znak,H2 Znak,PA Major Section Znak,l2 Znak,Headline 2 Znak,h2 Znak,2 Znak,headi Znak,heading2 Znak,h21 Znak,h22 Znak,21 Znak,kopregel 2 Znak,Titre m Znak,ICL Znak'56B*OJPJQJ^JaJphtHXX \ZNagBwek 3 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtHX!X \ZNagBwek 4 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtHb1b \ZNagBwek 6 Znak+6B*CJOJPJQJ]^JaJph$?`tHHBH \Z Akapit z list ^m$PJ^JPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ?: ,0   \ ^ t v 0000 8@0(  B S  ?EH]`vyA>Al!Bs#L >ALsr]^`56CJOJQJ^JaJo(.^`CJOJQJ^JaJo(.$ $ ^$ `.h^`o(.h^`o()^`.^`.PLP^P`L.Lsl%\:x2y"$>ʖrkjnl]4vk+vZJ0;cMTY\ZCcyOuA<|;C]auQ:z}*)=dtd4"d?A@>>|>>(?pp p,UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7.[ @Verdana5..[`)Tahoma7..{$ Calibri7$BCambriaACambria Math"q5Cg6Cg  0==2HX $PA2!xxAgnieszka WardakAgnieszka Wardak Oh+'04 px  $,Agnieszka Wardak Normal.dotmAgnieszka Wardak1Microsoft Office Word@F#@N5@F6՜.+,0 hp   Toruskie Wodocigi Sp. z o.o. =  Tytu  !"#$%'()*+,-./012345678:;<=>?@BCDEFGHKRoot Entry F; 6MData 1Table&%WordDocument4:SummaryInformation(9DocumentSummaryInformation8ACompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q