OFERTA
na wykonanie dostawy pn.: 
„Zakup leków w roku 2022 w okresie 12 miesięcy”.
Nr referencyjny postępowania: TZPiZI.261/11/D/22

Zamawiający:  Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego i Transportu Sanitarnego w Płocku przy ul. Narodowych Sił Zbrojnych 5, 09-400 Płock 

Wykonawca:
Nazwa:

	
NIP:

REGON:

KRS:	
Województwo:

Miejscowość:

	Kod pocztowy:	Kraj:	
Adres pocztowy (ulica, nr domu i lokalu):

	
e-mail:

	Telefon:	
Adres internetowy (URL):

Adres do korespondencji (jeżeli dotyczy):

	

Uwaga: w przypadku składania oferty przez wykonawców wspólnie ubiegających się 
o udzielenie zamówienia należy podać powyższe dane dla wszystkich podmiotów kolejno, kopiując powyższą tabelę odpowiednią ilość razy lub dzieląc prawą cześć tabeli na odpowiednią ilość kolumn (dotyczy wykonawców występujących jako konsorcjum, spółka cywilna lub w innej formie).
  Po zapoznaniu się z warunkami prowadzonego postępowania w trybie podstawowym bez przeprowadzania negocjacji składamy ofertę na dostawę pn.: „Zakup leków w roku 2022 w okresie 12 miesięcy” za cenę:
BRUTTO: ……………………….zł (słownie: …………………..……………………………….
…………………………………………………………………………………………………….zł
w tym: NETTO: ………………………….zł (słownie: …………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….zł
WARTOŚĆ PODATKU VAT: ……………………..zł (słownie: ……………………………….
…………………………………………………………………………………………………….zł
1.	  Oferujemy czas dostawy w dni robocze:
- do 24 godzin*
- do 48 godzin*
- do 72 godzin* (niepotrzebne skreślić)
2.	  Oferujemy termin płatności za wykonane dostawy:
- 30 dniowy*
- 14 dniowy* (niepotrzebne skreślić)
3.	  Oświadczam/-my*, że przedmiotowe zamówienia wykonamy zgodnie z wymogami opisu przedmiotu zamówienia (formularz asortymentowo-cenowy - załącznik 2 do SWZ oraz zapisami SWZ.
4.	  Oświadczam/-my*, że zdobyłem/-liśmy* konieczne informacje do przygotowania oferty, zapoznałem/-liśmy* się z SWZ i nie wnoszę/-simy* do niej zastrzeżeń.
5.	  Oświadczam/-my*, że jestem/-śmy* wytwórcą/ autoryzowanym przedstawicielem/ dystrybutorem* (niepotrzebne skreślić) wyrobu medycznego będącego przedmiotem zamówienia i posiadam/-my* ważną koncesję na prowadzenie tego rodzaju działalności.
6.	   Oświadczam/-my*, że zaoferowane przeze mnie/przez nas* produkty medyczne spełniają wymagania określone w ustawie z dnia 7 kwietnia 2022r. o wyrobach medycznych (Dz. U. z 2022r. poz. 974) oraz aktami wykonawczymi do niej, posiadają Certyfikat CE/Deklaracje zgodności.
7.	   Oświadczam/-my*, że jestem/-śmy* w posiadaniu katalogów bądź innych dokumentów potwierdzających zgodność oferowanego asortymentu, a także dopuszczeń do obrotu 
i do używania zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa dla całego zaoferowanego asortymentu, scharakteryzowanego w załączniku nr 2 do SWZ.
8.	   Oświadczam/-my*, że zaoferowany przedmiot zamówienia, scharakteryzowany 
w załączniku nr 2 do SWZ spełnia wymogi Zamawiającego.
9.	   Oświadczam/-my*, że cały dostarczany przez nas asortyment posiadać będzie termin ważności nie krótszy niż 12 miesięcy od momentu dostarczenia towaru lub dłuższy, jeżeli przewiduje to ich producent (dotyczy asortymentu, dla którego określa się termin ważności). 
10.	   Oświadczam/-my*, że uważam/-my* się za związanego niniejszą ofertą przez 30 dni od dnia upływu terminu składania ofert.
11.	   Oświadczam/-my*, że w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia.
12.	   Akceptuję/-my*, że zapłata za zrealizowane zamówienia następować będzie częściami (na zasadach pisanych we wzorze umowy) w terminie określonym w formularzu oferty od daty otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury.
13.	 Oświadczam/-my*, że projekt umowy został przeze mnie/przez nas* zaakceptowany 
i zobowiązuję/-my* się w przypadku wybrania mojej/naszej* oferty do jej zawarcia na warunkach w niej opisanych w miejscu i w terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 
14.	 Osobą wyznaczoną do kontaktów w sprawie zawarcia umowy jest: Pan/Pani*:………….. …………………………..……., tel:............................, e-mail:…………………………………
15.	Osoba upoważniona do podpisania umowy: Pan/Pani*:……………………………………….

Uwaga: poniższy punkt wypełniają tylko Wykonawcy wspólnie ubiegający się 
o udzielenie zamówienia
16.	Oświadczamy, jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie niniejszego zamówienia, że ustanowiliśmy niżej wymienionego pełnomocnika do reprezentowania nas w postępowaniu o udzielenie zamówienia* albo reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy w sprawie niniejszego zamówienia publicznego*:

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
 (imię i nazwisko lub nazwa – firma, adres, telefon, faks, e-mail – jeśli inne niż w nagłówku;

UWAGA – DANE TE POSŁUŻĄ DO KOMUNIKACJI Z PEŁNOMOCNIKIEM WYKONAWCY W TOKU POSTĘPOWANIA)
Pełnomocnictwo stanowi załącznik do oferty. 
Potwierdzamy, iż nie uczestniczymy w jakiejkolwiek innej ofercie dotyczącej tego samego postępowania (dotyczy to wszystkich podmiotów wspólnie składających niniejszą ofertę). Jesteśmy świadomi, że Wykonawcy występujący wspólnie ponoszą solidarną odpowiedzialność za wykonanie umowy.
Zobowiązujemy się przedłożyć, na żądanie Zamawiającego przed podpisaniem umowy przetargowej, umowę regulującą naszą współpracę, z wyraźnym wskazaniem pełnomocnika.
17.	Deklaracja dotycząca podwykonawstwa 
	•	 Oświadczam/-my*, że zamówienie będę realizował samodzielnie i nie zamierzam realizować go przy udziale podwykonawcy/podwykonawców*.	
	•	  Oświadczam/-my*, że zamówienie zamierzam zrealizować z udziałem podwykonawcy/podwykonawców (wypełnić tylko w przypadku, gdy Wykonawca zamierza powierzyć wykonanie zamówienia podwykonawcy)*:	

Lp.	Zakres zamówienia	Wartość brutto (PLN) lub procentowy udział podwykonawstwa	Nazwa i adres podwykonawcy	

1.				

2.				
*przekreślić niepotrzebne oświadczenie. W przypadku braku przekreślenia lub zapisy będą nieczytelne i nie zostanie wypełnione zestawienie tabelaryczne, Zamawiający uzna, że zamówienie zostanie zrealizowane przez Wykonawcę samodzielnie bez udziału powierzenia wykonania zamówienia podwykonawcy.
18.	 Pozostałe dane Wykonawcy
Czy Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem?
•	Jestem mikroprzedsiębiorstwem
•	Jestem małym przedsiębiorstwem
•	Jestem średnim przedsiębiorstwem
•	Jestem dużym przedsiębiorstwem
Czy Wykonawca pochodzi z innego niż Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej:
•	TAK    Skrót literowy Państwa: …………………….
•	NIE
Czy Wykonawca pochodzi z państwa niebędącego członkiem Unii Europejskiej:
•	TAK    Skrót literowy Państwa: …………………….
•	NIE
Uwaga:  zaznaczyć odpowiednie. 

Przez Mikroprzedsiębiorstwo rozumie się: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 
10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.
Przez Małe przedsiębiorstwo rozumie się: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 
50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.
Przez Średnie przedsiębiorstwa rozumie się: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.

Powyższe informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych

19.	Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania prosimy kierować na adres (wypełnić, jeśli adres do korespondencji jest inny, niż podany w nagłówku):

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
20.	 Żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji*** / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania****:

Lp.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie (wyrażone cyfrą)	
		od	do	
1.				
2.				
UWAGA:
*** - przez tajemnicę przedsiębiorstwa rozumie się informacje techniczne, technologiczne, organizacyjne przedsiębiorstwa lub inne informacje posiadające wartość gospodarczą, które jako całość lub w szczególnym zestawieniu i zbiorze ich elementów nie są powszechnie znane osobom zwykle zajmującym się tym rodzajem informacji albo nie są łatwo dostępne dla takich osób, o ile uprawniony do korzystania z informacji lub rozporządzania nimi podjął, przy zachowaniu należytej staranności, działania w celu utrzymania ich w poufności (tj. Dz. U. z 2020 poz. 1913).
**** - Wykonawca załączy niniejsze oświadczeni tylko wtedy, gdy zastrzeże w ofercie, iż któreś z informacji zawartych w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstw oraz wykaże, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa. Wykonawca nie może zastrzec informacji, o których mowa w art. 222 ust. 5 PZP.
21.	 Oświadczenie Wykonawcy potwierdzające znajomość obowiązków wynikających 
z RODO, w szczególności w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO. Potwierdzam, że znane mi są obowiązki wynikające z Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 
27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 
z 04.05.2016, str. 1), zwanego „RODO” i jednocześnie oświadczam, że wypełniłam/-em obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*  
* W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
22.	  Załącznikami do niniejszej oferty są:
1 ) …………………………………………. 
2 ) …………………………………………. 
3 ) …………………………………………. 
UWAGA. Plik/dokument należy podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub elektronicznym podpisem osobistym przez osobę/osoby uprawnioną/-ne do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

……………………………….
Miejscowość i data

																													                                           ………..………………………………….
                                                                                          Podpis
*niepotrzebne skreślić