Zamawiający:  Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego i Transportu Sanitarnego 
w Płocku przy ul. Narodowych Sił Zbrojnych 5, 09-400 Płock 

Wykonawca:
Nazwa:
	
REPREZENTOWANY PRZEZ (imię, nazwisko, stanowisko/podstaw do reprezentacji):
	
NIP:

REGON:

KRS:	
Województwo:
	
Miejscowość:
	Kod pocztowy:	Kraj:	
Adres pocztowy (ulica, nr domu i lokalu):
	
e-mail:
	Telefon:	

WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW
(wykaz dostaw wykonanych, w okresie ostatnich 3 lat, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie  - odpowiadających rodzajem, wartością 
i wymaganiom określonym przez Zamawiającego) 

przetargu nieograniczonego na podstawie art. 132 ustawy PZP o wartości zamówienia przekraczającej progi unijne, o jakich stanowi art. 3 ustawy z 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych pn. „Zakup ambulansu sanitarnego neonatologicznego wraz 
z wyposażeniem” znak postępowania: TZPiZI.261/01/D/23
1)	przedkładamy wykaz dostaw wykonanych, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych również wykonywanych, w okresie ostatnich 3 lat, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, co najmniej 1 (jednej) dostawy ambulansu typu B lub C z wyposażeniem medycznym, w dowolnej formie zakupu, 
o wartości co najmniej 500 000,00 PLN brutto, wraz z podaniem wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotu, na rzecz którego dostawa została wykonana oraz załączeniem dowodów określających czy ta dostawa została wykonana lub jest wykonywana należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego dostawy zostały wykonywane.
Rodzaj robót	Wartość zamówienia (brutto)	Data wykonania zamówienia                (czas realizacji data rozpoczęcia i zakończenia)	Miejsce wykonania	Podmiot na rzecz którego roboty zostały wykonane	

					

W załączeniu dowody określające, że w/w dostawy wskazane w wykazie zostały wykonane należycie. 

……………………, dnia ……………… 2023 roku

 ……………………………………………
            (podpis osoby uprawnionej do 
reprezentowania wykonawcy)