Zamawiający:  Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej
Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego i Transportu Sanitarnego 
w Płocku przy ul. Narodowych Sił Zbrojnych 5, 09-400 Płock 

Wykonawca:
Nazwa:
	
REPREZENTOWANY PRZEZ (imię, nazwisko, stanowisko/podstaw do reprezentacji):
	
NIP:

REGON:

KRS:	
Województwo:
	
Miejscowość:
	Kod pocztowy:	Kraj:	
Adres pocztowy (ulica, nr domu i lokalu):
	
e-mail:
	Telefon:	

Oświadczenie Wykonawcy
składane na podstawie art.108 ust. 1 pkt. 5 ustawy z dnia 11 września 2019r. 
Prawo zamówień publicznych (dalej jako: PZP)
DOTYCZĄCE PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI 
DO GRUPY KAPITAŁOWEJ

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Sukcesywny, bezgotówkowy zakup paliw płynnych w stacjach paliw do karetek i pojazdów służbowych, prowadzonego przez Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Wojewódzką Stację Pogotowia Ratunkowego i Transportu Sanitarnego w Płocku oświadczam, że:
1)	NIE NALEŻĘ DO GRUPY KAPITAŁOWEJ*) w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. tj. Dz. U. z 2021r. poz. 275) 
z żadnym z Wykonawców, którzy złożyli ofertę w przedmiotowym postępowaniu;

2)	NALEŻĘ DO GRUPY KAPITAŁOWEJ *) w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. tj. Dz. U. z 2021r. poz. 275) 
z następującymi Wykonawcami, którzy złożyli ofertę w przedmiotowym postępowaniu**):

1.	…………………………………………………………………………………………

2.	…………………………………………………………………………………………
*) niepotrzebne skreślić
**) wraz z niniejszym oświadczeniem Wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu

……………………………….
Miejscowość i data

																																																													………..………………………………….
                                																											Pieczątka/-ki* i podpis/-y* osoby/osób
                                                         umocowanej/-ych* prawnie

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

……………………………….
Miejscowość i data

																																																													………..………………………………….
                                																											Pieczątka/-ki* i podpis/-y* osoby/osób
                                                         umocowanej/-ych* prawnie