Z.271.01.2022                                                                                                                    Załącznik nr 5 do SWZ

……………………………..……..
(dane wykonawcy)

WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH
wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym  okresie, wraz z podaniem ich rodzaju i wartości, daty i miejsca wykonania i podmiotów, na rzecz których roboty te zostały wykonane z załączeniem dowodów określających czy te roboty zostały wykonane należycie.

Dotyczy postępowania: Doposażenie Punktu Selektywnego Zbierania Odpadów Komunalnych w Chrostkowie.

Lp.	Nazwa Zamawiającego	Rodzaj robót i miejsce ich wykonania	Wartość brutto	Termin	
				rozpoczęcia	zakończenia	

						

Wraz z wykazem składam dowody określające, czy ww. roboty budowlane zostały wykonane należycie, w szczególności informacje o tym czy roboty zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone, przy czym dowodami, o których mowa są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane.

…...........................................................
podpis osoby upoważnionej lub osób upoważnionych
…………………………………………………….
miejscowość i data