pieczęć wykonawcy	
Z.271.01.2021
......................, ......................
miejsce	dnia
OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW ORAZ NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU O KTÓRYM MOWA W ART. 125 UST. 1 
USTAWY Z DNIA 11 WRZEŚNIA 2019R. PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH
Oświadczenie o spełnianiu warunków
Oświadczam, że Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu określone w pkt X SWZ
Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu
Oświadczam, że Wykonawca nie podlega wykluczeniu na podstawie:
-	art. 108 ust. 1 pkt 1-6 Ustawy PZP;
-	art. 109 ust. 1 pkt 1, 4, 5, 7, 8 Ustawy PZP
Informacja na temat podwykonawców niebędących podmiotami udostępniającymi zasoby (JEŻELI DOTYCZY)
Informuję, że podwykonawca niebędący podmiotem udostępniającym zasoby nie podlega wykluczeniu na podstawie:
-	art. 108 ust. 1 pkt 1-6 Ustawy PZP;
-	art. 109 ust. 1 pkt …………………………. Ustawy PZP. (JEŻELI DOTYCZY NALEŻY WSKAZAĆ KONKRETNY PUNKT USTAWY)
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

........................................................................................................................
podpis i pieczęć osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

Informacja na temat podmiotów, na których zasoby Wykonawca się powołuje (JEŻELI DOTYCZY)
Oświadczenie o spełnianiu warunków
Oświadczam, że w zakresie w jakim udostępniam zasoby, spełniam warunki udziału w postępowaniu określone w pkt ....... SWZ. (NALEŻY WSKAZAĆ KONKRETNY PUNKT SWZ)
Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu
Informuję, że jako podmiot udostępniający zasoby nie podlegam wykluczeniu na podstawie:
-	art. 108 ust. 1 pkt 1-6 Ustawy PZP;
-	art. 109 ust. 1 pkt ........ Ustawy PZP. (JEŻELI DOTYCZY NALEŻY WSKAZAĆ KONKRETNY PUNKT USTAWY PZP)

.................................................................................................................................
podpis i pieczęć osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu trzeciego