Zamawiający:  Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej
Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego i Transportu Sanitarnego 
w Płocku przy ul. Narodowych Sił Zbrojnych 5, 09-400 Płock 

Wykonawca:
Nazwa:
	
REPREZENTOWANY PRZEZ (imię, nazwisko, stanowisko/podstaw do reprezentacji):
	
NIP:

REGON:

KRS:	
Województwo:
	
Miejscowość:
	Kod pocztowy:	Kraj:	
Adres pocztowy (ulica, nr domu i lokalu):
	
e-mail:
	Telefon:	

Oświadczenie Wykonawcy o aktualności informacji zawartych w oświadczeniu,              o którym mowa w art. 125 ust. 1 (JEDZ)

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Sukcesywny, bezgotówkowy zakup paliw płynnych w stacjach paliw do karetek i pojazdów służbowych w latach 2022/2023 r oświadczam, że podane przeze mnie informacje zawarte w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (JEDZ) w zakresie podstaw wykluczenia z postępowania wskazanych przez zamawiającego, o których mowa w:
•	art. 108 ust. 1 pkt 3 ustawy Prawo zamówień publicznych,
•	art. 108 ust. 1 pkt 4 ustawy, dotyczących orzeczenia zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne tytułem środka zapobiegawczego,
•	art. 108 ust. 1 pkt 6 ustawy,
są nadal aktualne i prawdziwe. 

……………………………….
Miejscowość i data

																																																													………..………………………………….
                                																											Pieczątka/-ki* i podpis/-y* osoby/osób
                                                         umocowanej/-ych* prawnie