Załącznik nr 3

Zamawiający:

Gmina Miechów

ul. H. Sienkiewicza 25

32-200 Miechów

Wykonawca:

……………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

……………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Zobowiązanie podmiotów udostępniających Wykonawcy zasoby w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „Wykonanie systemu sygnalizacji pożarowej w obiekcie Miechowskiego Domu Kultury przy ul. Racławickiej 10”. Etap III znak sprawy ZP.271.5.25 prowadzonego przez Gminę Miechów.

Ja niżej podpisany, oświadczam, iż zobowiązuję do oddania Wykonawcy……………………………... do dyspozycji zasoby potrzebne do realizacji w/w zamówienia lub podmiotowy środek dowodowy………………………………………………..( wskazać jaki) potwierdzający, że Wykonawca realizując zamówienie, będzie dysponował niezbędnymi zasobami.

Dostęp do udostępnianych przeze mnie zasobów tj…………………………………………………….…

polegać będzie na:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

należy określić :

1) zakres dostępnych wykonawcy zasobów podmiotu udostępniającego zasoby;

2) sposób i okres udostępnienia wykonawcy i wykorzystania przez niego zasobów podmiotu udostępniającego te zasoby przy wykonywaniu zamówienia;

3) czy i w jakim zakresie podmiot udostępniający zasoby, na zdolnościach którego wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje usługi, których wskazane zdolności dotyczą.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

…………………………………………

(podpis)

Zgodnie z art. 118 ust. 4 Pzp: Zobowiązanie podmiotu udostępniającego zasoby musi potwierdzać, że stosunek łączący wykonawcę z podmiotami udostępniającymi zasoby gwarantuje rzeczywisty dostęp do tych zasobów.

UWAGA: Wszystkie pola niniejszego oświadczenia muszą być wypełnione lub posiadać adnotację „ nie dotyczy”