ࡱ> kmjybjbj42{{T||8-,YLh4"h$h$h$h$h$h$hjcmf$h9$h]h|"h"h`exVDcJhsh0hcmDmeemf$h$hhm|+ : ZaBcznik nr 5 WYKAZ USAUG (skBadany na wezwanie) Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & PeBna nazwa Wykonawcy & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Adres (ulica, kod pocztowy, miejscowo[) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Telefon kontaktowy/adres e-mail & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & W zale|no[ci od podmiotu (NIP/PESEL, KRS/CEIDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Opracowanie wielobran|owej dokumentacji projektowo- kosztorysowej zadania inwestycyjnego pn. Budowa nowego budynku SzkoBy Podstawowej Specjalnej wraz z sal gimnastyczn w MBodzie|owym O[rodku Socjoterapii w Waniorowie wraz z zagospodarowaniem terenu z infrastruktur terenow i jego uzbrojeniem nadziemnym i podziemnym , prowadzonego przez Zarzd Powiatu Gryfickiego, przedstawiam(y) nastpujce informacje : L.p.Opis (rodzaj) usBugi *,.:DFrt   T 2 ~   L ,Ѹzzzzzzqf^fJ&h?h?5CJPJ\aJnH tH h?CJaJh9.h9.CJaJh9.h9.aJ h9.h9.CJPJaJnH tH h9.h9.PJaJnH tH h9.h9.5PJaJnH tH h9.h9.5CJ\aJh]5CJPJaJnH tH h9.5>*\aJh9.h9.5>*\aJhphZ[u5CJaJh9.5CJaJhph :5CJaJ.Ft T 2 ~ X Z  yd]ygd9. $@&a$gd9. $d@&a$gd9. $7$8$H$a$gd9.$$7$8$@&H$a$gd9.$dh^a$gdZ  Dh $7$8$H$IfgdZ $7$8$H$Ifgd9. 7$8$H$gd9.$d]`a$gd?$dh`a$gd9. ,6tx.06BۿllZNNh9.h9.5\aJ"h9.h9.5CJOJPJ\aJ%h9.h9.5CJOJPJ\aJo(UhZ5CJ\aJh9.h9.5CJ\aJh9.h9.aJh9.h9.CJOJPJaJo(h9.h9.6CJaJh9.h9.CJaJ hZ5CJPJ\aJnH tH &h?h?5CJPJ\aJnH tH  h]5CJPJ\aJnH tH podobnejPodmiot zlecajcy usBugMiejsce wykonaniaTermin wykonania Warto[ wykonanych usBug brutto1. 2.   Do wykazu nale|y zaBczy dowody okre[lajce czy usBugi zostaBy wykonane nale|ycie lub s wykonywane nale|ycie. & & & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis/y elektroniczny osoby/osb uprawnionej/ych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy) Dokument nale|y wypeBni i podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.     Nr sprawy: 540/III/23 PAGE  Strona PAGE1 z NUMPAGES1 @2222 $7$8$H$Ifgd9.kd$$IfFֈT(#b0n#64 Fayta4kd$$IfFֈT(#b0n#64 Fayta $7$8$H$Ifgd9. $7$8$H$Ifgd9.B9++ $7$8$H$Ifgd9. $Ifgd9.kd:$$IfFֈT(#b0n#64 Faytajv6 @B|ɽɷ預vvvv`N#h!-Rhq+E56B*CJaJph+h9.h9.56B*CJPJaJphtHh9.h9.6CJaJh9.h9.6CJaJsHh9.h9.6CJ\aJsHh9.h9.6CJ\aJh9.h]CJ h9.CJ h]CJ h!-RCJh9.h9.CJh9.h9.aJh9.h9.5CJ\aJh9.h9.CJaJh9.h9.5\aJ4kd$$IfFֈT(#b0n#64 Fayta $7$8$H$Ifgd9.6   $da$gd!-R$a$gd9.$w^`wa$gd9.$L^L`a$gd9. $^a$gd9.gd9.  JLNPRTVbdfhjxzɺq_Q_ht'h5CJ\aJ#jht'hP65CJU\aJht'hCJaJmHsHh h0JjhP60JUh;h~[hCJOJQJaJ$hm9hCJOJQJaJmHsHh~[hm9CJOJQJaJh~[hCJOJQJaJh5B*CJmHphsHh]bh]bCJtHhV jhV U LNPRTfhj $da$gd!-R$a$h]hgd &`#$gd$a$gdgdm9gd p#gd]bݵ#h!-Rhq+E56B*CJaJphhV h;hht'hCJaJht'h5CJ\aJht'hCJaJmHsH#jht'hP65CJU\aJh#j5CJ\aJmHnHu 21h:pt'. A!8"8#$% $$If!vh#vb#v:V F0n#65b544 Fyta$$If!vh#vb#v:V F0n#65b5/ 44 Fyta$$If!vh#vb#v:V F0n#65b5/ 44 Fyta$$If!vh#vb#v:V F0n#65b5/ 44 Fytaj 666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHL`L  :Normalny CJOJPJQJ_HmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @ @@  :0Stopka p# mHsHtHRoR  :0 Stopka Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtH0)@0 : Numer strony@@"@  :0NagBwek p#mHsHNo1N  :0 NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJtH@B@ hk Akapit z list ^m$J@RJ p70 Tekst dymkaCJOJQJaJmHsHToaT p70Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHP&`qP m90OdwoBanie przypisu dolnegoH*N^@N m90Normalny (Web) d PJaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl 2 '2SSSV,   '.9>@DMOV!!L# @0(  B S  ?"s6 E\ČV?RVZK a09nvf c2<"+>Ax tv5#'"β$(-`+,^^@Z,Jeb ,tG"y5~8{7Jyރ 9r} <,|(@R~nG<CH ;M:I%QN 7e` RԾΐ8$T2J|V6R$WYZkJ!>[v>X(8[gU`ּe!Xp}is}grhh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.^`5B*o(ph.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.zz^z`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`o(.^`o()pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.zz^z`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`o(.XlX^X`lo(.0^`0o(..0 0 ^0 `o(... J J ^J `o( ....  ` ^ ``o( .....  ` ^ ``o( ...... hh^h`o(....... ^`o(........hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.hh^h`o(.XlX^X`lo(.0^`0o(..0 0 ^0 `o(... J J ^J `o( ....  ` ^ ``o( .....  ` ^ ``o( ...... hh^h`o(....... ^`o(........hh^h`o(.XlX^X`lo(.0^`0o(..0 0 ^0 `o(... J J ^J `o( ....  ` ^ ``o( .....  ` ^ ``o( ...... hh^h`o(....... ^`o(........^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.hh^h`o(.XlX^X`lo(.0^`0o(..0 0 ^0 `o(... J J ^J `o( ....  ` ^ ``o( .....  ` ^ ``o( ...... hh^h`o(....... ^`o(........^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`o(.XlX^X`lo(.0^`0o(..0 0 ^0 `o(... J J ^J `o( ....  ` ^ ``o( .....  ` ^ ``o( ...... hh^h`o(....... ^`o(........hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.zz^z`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`o(.XlX^X`lo(.0^`0o(..0 0 ^0 `o(... J J ^J `o( ....  ` ^ ``o( .....  ` ^ ``o( ...... hh^h`o(....... ^`o(........hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.^`o()p^p`.@ L^@ `L.^`.^`.L^`L.^`.P^P`. L^ `L.hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.zz^z`)JJ^J`. L ^ `L.  ^ `.^`.L^`L.ZZ^Z`.**^*`.L^`L.hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.hh^h`o(.XlX^X`lo(.0^`0o(..0 0 ^0 `o(... J J ^J `o( ....  ` ^ ``o( .....  ` ^ ``o( ...... hh^h`o(....... ^`o(........hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.";M|(@RgU`es}XpnG cWY8[$(^@Z,G"y5Ax CH, 98$T}8{7I%Qe` RsV?5#'} <n|VK <"+!>[-`+ E""ķkL66 v`ϐ,vLdyT .. c%.x-&%t'Wz'-(A(E*++t+9./3Xz3 4"x4P6p7 .8O9 :2=b?'@$BHDZEq+EHIJ(K4oKyNP!-R FS]{X]b=gbfcie{+h"cjhknp[qNsgs atZ[uHcvbwxz|P?ZaV l=?p Lr|J]0b0M#j3ZCJ@%Z$7,#W.h +Al8Y)@=A_;>}3m9hC7\t--@4pp p pUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibrieTimesNewRomanArial Unicode MSA. Arial Narrow5. .[`)TahomaA$BCambria Math"1KsGsG%  80 ;qHX $P :2!xx Joanna OksiejukJoanna Oksiejuk"                           ! Oh+'0|   , 8 D P\dltJoanna Oksiejuk Normal.dotmJoanna Oksiejuk7Microsoft Office Word@9+@xV@T߈R@xV՜.+,0 hp|     Tytu  !#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXY[\]^_`acdefghilRoot Entry FmxVnData 1Table"]nWordDocument42SummaryInformation(ZDocumentSummaryInformation8bCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q