Załącznik Nr 5

WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH

Nazwa wykonawcy	....................................................................................................

Adres wykonawcy	....................................................................................................

Miejscowość ................................................			Data .....................

Modernizacja rolniczej drogi dojazdowej nr 267/1 położonej w obrębie Brzozowo, gmina Dąbrowa Białostocka, powiat sokólski, województwo podlaskie  

Wykaz robót budowlanych wykonanych w okresie nie wcześniej niż 5 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, 
wraz z podaniem ich rodzaju, wartości, daty, miejsca wykonania i podmiotów, na rzecz których roboty te zostały wykonane, 
z załączeniem dowodów określających czy te roboty budowlane zostały wykonane należycie, 
przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane zostały wykonane, 
a jeżeli wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - inne odpowiednie dokumenty
 
Lp.	Podmiot na rzecz którego roboty te zastały wykonane / Miejsce wykonania	Wartość.	Zakres przedmiotowy / rodzaj	Data rozpoczęcia / zakończenia	
1. 	  				
2. 	  				
3. 	  				
4. 	  				
5. 	  				

Jeżeli wykonawca polega na zdolnościach lub sytuacji innych podmiotów na zasadach określonych w art. 118 - 123 ustawy Pzp obowiązują uregulowania Specyfikacji warunków zamówienia.
Jeżeli wykonawca powołuje się na doświadczenie w realizacji robót budowlanych, wykonywanych wspólnie z innymi wykonawcami, należy wykazać roboty budowlane, w których wykonaniu wykonawca bezpośrednio uczestniczył.

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)