załącznik nr 1 do umowy nr S.2380.28.22.WO

……………………………

(pieczęć Wykonawcy)

FORMULARZ OFERTOWY

Pełna nazwa Wykonawcy: (w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie należy podać nazwy (firmy) wszystkich członków spółki cywilnej lub konsorcjum oraz wskazanie lidera konsorcjum):
Dane Firmy:
Miasto:
Województwo:
Kod pocztowy:
Ulica, nr domu/nr lokalu
REGON:	NIP:
Nr KRS (jeżeli dotyczy):
Telefon:	Faks:
Adres e-mail:
Dane do kontaktu w sprawie przedmiotowego postępowania (jeżeli są inne niż wskazane powyżej):
Telefon:	Faks:
Adres e-mail:
Adres do korespondencji (jeżeli inny niż określony powyżej):
Nr rachunku bankowego do zwrotu wadium (jeżeli dotyczy):
Wyrażam zgodę na skorzystanie z dokumentów znajdujących się w ogólnie dostępnych bazach danych na potwierdzenie braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy PZP. Dokument(y) jest (są) dostępne w formie elektronicznej pod adresem internetowym (właściwe zaznaczyć):
https://prod.ceidg.gov.pl https://ekrs.ms.gov.pl inne (podać adres strony internetowej): …………………………………..

Ja, niżej podpisany (imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy/ów i podpisującej ofertę): ..........................................................................................................................................

działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………….……………………......

………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

(nazwa i adres siedziby Wykonawcy)

w odpowiedzi na ogłoszenie na:

dostawę akumulatorów do pojazdów służbowych Policji

oferuję realizację przedmiotu zamówienia jak poniżej:

Lp	Napięcie znamionowe	Minimalna pojemność akumulatorów w Ah	Minimalny prąd rozruchu wg EN w A	Maksymalne wymiary akumulatora (dł./szer./wys.) mm	Szacunkowa ilość sztuk	Cena jedn. (brutto)	Wartość PLN (brutto)
1	12V	45Ah prawy+	400	207/175/190	15
2	12V	50Ah prawy+	450	207/175/190	20
3	12V	66Ah prawy+	590	242/175/190	65
4	12V	78Ah prawy+	680	278/175/190	35
5	12V	70Ah prawy +typ AGM Start Stop	760	280/170/200	30
6	12V	95Ah prawy+ typ AGM Start Stop	850	353/175/190	10
7	12V	100 Ah prawy+	800	355/175/190	25
8	12V	180Ah prawy+	1000	515/225/223	4
9	12V	8,6Ah AGM motocykl	145	150/80/110	5
10	12V	11,2Ah AGM motocykl	205	150/90/85	5
Łączna wartość brutto:

Oświadczam, że zapoznałem się ze opisem przedmiotu zamówienia wraz z załącznikami, w tym ze wzorem umowy, i nie wnoszę do nich żadnych zastrzeżeń.

Oświadczam, że wykonam przedmiotowe zamówienie w terminie określonym w specyfikacji, zgadzam się na termin płatności określony w projekcie umowy stanowiącym załącznik do specyfikacji.

Oświadczam, że cena ofertowa brutto obejmuje wszystkie koszty i składniki związane z realizacją zamówienia.

.................................., dn. ...................................................................................

(podpis Wykonawcy lub osoby upełnomocnionej*)

* Oferta powinna być podpisana przez osobę lub w przypadku reprezentacji łącznej – przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy – zgodnie z formą reprezentacji określoną we właściwym rejestrze lub ewidencji.

W przypadku podpisania oferty przez osoby upełnomocnione – musi zostać załączone pisemne pełnomocnictwo w oryginale lub kopii potwierdzonej za zgodność przez notariusza.