Załącznik Nr 4

WYKAZ WYKONANYCH LUB WYKONYWANYCH DOSTAW / USŁUG

Nazwa wykonawcy	.................................................................................................

Adres wykonawcy	.................................................................................................

Miejscowość ................................................			Data .....................

Wykaz wykonanych lub wykonywanych, dostaw lub usług, w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie,
wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których dostawy lub usługi zostały wykonane , 
oraz załączeniem dowodów określających czy te dostawy lub usługi zostały wykonane , 
przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego dostawy lub usługi były wykonywane lub są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - oświadczenie wykonawcy. 

Lp.	Odbiorca	Data wykonania.	Przedmiot usługi / dostawy	Wartość brutto	
1. 	  				
2. 	  				
3. 	  				
4. 	  				
5. 	  				

Jeżeli wykonawca polega na zdolnościach lub sytuacji innych podmiotów na zasadach określonych w art. 118 - 123 ustawy Pzp obowiązują uregulowania Specyfikacji warunków zamówienia.
Jeżeli wykonawca powołuje się na doświadczenie w realizacji dostaw lub usług, wykonywanych wspólnie z innymi wykonawcami, należy wykazać dostawy lub usługi, w których wykonaniu wykonawca bezpośrednio uczestniczył .

................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)