ࡱ> rtq#`+bjbjmm86 RRRRRRRR]]]8], ^4R0qxJ^J^J^J^J^%_%_%_pppppppuhxpQR%_%_%_%_%_pRRJ^J^p;b;b;b%_RJ^RJ^p;b%_p;b;biRRoJ^>^ P[n]_eo: pq00qox`x oxRo\;b%_%_%_ppad%_%_%_0q%_%_%_%_RRS ]RRR0]RRRRRRRRR COZL/DZP/AS/3411/PN- 86 /19 ZaBcznik nr 3 do SIWZ & & & & & & & & & & & & & .., dnia & & & & & & & . OZWIADCZENIE WYKONAWCY My ni|ej podpisani: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & dziaBajc w imieniu i na rzecz: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ubiegajc si o udzielenie zamwienia publicznego na: Dostawa sprztu medycznego r|nego (utrwalacz do badaD cytologicznych, butelki do drena|u wysokopr|niowego, worki ileostomijne , pBytki do przegrody nosowej, strzykawki jednorazowe ) na potrzeby COZL - o[wiadczamy, |e nie nale|ymy do grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo ZamwieD Publicznych (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1986 z pzn.zm), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 369)* - o[wiadczamy, |e nale|ymy do tej samej grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo ZamwieD Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 369), co podmioty wymienione poni|ej (nale|y poda nazwy i adresy siedzib)*: Lp.Nazwa (firma)Adres siedziby12 ............................................................. podpis osoby upowa|nionej do reprezentowania wy*.6x  @ B   * j l "ͼͧrrk`YR h 5CJ h 5CJh 5CJKHaJ h[}5CJhi@CJOJQJ^JaJhi@CJOJQJ^Jhi$hi5@CJOJQJ\^JaJ)hi5B*CJOJQJ\^JaJph hS5CJOJQJ\^JaJ hi5CJOJQJ\^JaJ hO35CJOJQJ\^JaJ h*Q5CJOJQJ\^JaJ B  + l D $$Ifa$^G$a$G$a$J++":d8L>@BDhx8 &""""H"J"־ֱֱ־֭❭|mhi6CJOJQJ^JaJ!hi6@CJOJQJ^JaJUhi@CJOJQJ^Jhi@CJOJQJ^JaJhihi5CJOJQJ^JhACJOJQJ^JhO3CJOJQJ^JhiCJOJQJ^Jhi@CJOJQJ^Jhi5@CJOJQJ^J'ztll$G$If$Ifkd$$IfFk#*     44q4laNp "ztll$G$If$Ifkd$$IfFk#*     44q4laNp"$&""J"L"N"zxricZQQQI$^a$I$^a$I\^\H$\^\a$H\^\kd$$IfFk#*     44q4laNp konawcy * - nieodpowiednie skre[li COZL/DZP/AS/3411/PN-86/19 ZaBcznik nr 5 do SIWZ ................................................. (piecz nagBwkowa Wykonawcy) OZWIADCZENIE Dotyczy postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na: Dostawa sprztu medycznego r|nego (utrwalacz do badaD cytologicznych, butelki do drena|u wysokopr|niowego, worki ileostomijne , pBytki do przegrody nosowej, strzykawki jednorazowe) COZL - o[wiadczamy, |e nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/ wyrok sdu lub ostatecznej/ ostateczn decyzji/ decyzj administracyjnej/ administracyjn o zaleganiu z uiszczaniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne - o[wiadczam/-y, |e nie orzeczono/ orzeczono* wobec mnie/ nas tytuBem [rodka zapobiegawczego zakazu/ zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne - o[wiadczam/-y, |e nie zalegam/ zalegam* z opBacaniem podatkw i opBat lokalnych, o ktrych mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opBatach lokalnych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 716 ze zm.) * niepotrzebne skre[li ............................................................................................... (data, piecz i podpis Wykonawcy lub PeBnomocnika)     N"P"R"T"V"X"Z"\"^"`"b""""""z#|#~###$%'(b*d*$1$7$a$$a$I$^a$J"P"^"`"b"r"x""""""":#v#x#z####$$X$Ƶ~m`TGT~`~`T~@ h[}5CJhi6OJPJQJ^JhiOJPJQJ^Jhi5OJPJQJ^J!hi5CJOJPJQJ^JaJhi!hS5CJOJPJQJ^JaJ!hi5CJOJPJQJ^JaJ!hO35CJOJPJQJ^JaJ!h*Q5CJOJPJQJ^JaJh 5CJOJQJ^Jhi5CJOJQJ^Jhi5CJOJQJ^JaJ hi56CJOJQJ^JaJX$Z$%%%%%%''''(((()`*b*d***T+V++++++++++++++ŸŸŸ{jb^b^b^b^hamjhamU!hi6CJOJPJQJ^JaJ!hi6CJOJPJQJ^JaJhi6OJPJQJ^Jhi6@OJPJQJ^JhihiOJPJQJ^Jhi5OJPJQJ^Jhi@OJPJQJ^J%hi5CJOJPJQJ^JnH tH  h 5CJh 5CJKHaJ h 5CJ$d***V++++++++++++++++++++++$ p#*$a$2$a$++++++++hihamheYPJaJnHtHheY6 001hP. A!"#n$n% $$If!vh55*5#v#v*#v:V 55*5/ / / / 4qaNp$$If!vh55*5#v#v*#v:V 55*5/ / / / 4qaNp$$If!vh55*5#v#v*#v:V 55*5/ / / / 4qaNpa666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p6b@b Normalny$xx*$a$$CJKHPJ_HaJmHnHsHtHr@r  NagBwek 1!@& & F & F$$!B* ph.tOJQJCJ PJ^JaJ `@`  NagBwek 2 <$$OJQJCJ65PJ^JaJ]\\@\  NagBwek 3 & F$a$^]`$OJQJ5^Jb@b  NagBwek 5! & F$a$7$^]`$CJ5PJaJ\^ @^  NagBwek 9! & Fdh7$^]`$CJ5aJ\JAJ Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k, 0 Bez listy *O* WW8Num1z0*O* WW8Num1z1*O* WW8Num1z2*O!* WW8Num1z3*O1* WW8Num1z4*OA* WW8Num1z5*OQ* WW8Num1z6*Oa* WW8Num1z7*Oq* WW8Num1z86O6 WW8Num2z0 OJQJ^J6O6 WW8Num3z0 OJQJ^J*O* WW8Num4z0*O* WW8Num4z1*O* WW8Num4z2*O* WW8Num4z3*O* WW8Num4z4*O* WW8Num4z5*O* WW8Num4z6*O* WW8Num4z7*O!* WW8Num4z8*O1* WW8Num5z0*OA* WW8Num5z1*OQ* WW8Num5z2*Oa* WW8Num5z3*Oq* WW8Num5z4*O* WW8Num5z5*O* WW8Num5z6*O* WW8Num5z7*O* WW8Num5z8*O* WW8Num6z06O6 WW8Num7z0 OJQJ^J6O6 WW8Num8z0 OJQJ^J*O* WW8Num9z0*O* WW8Num9z1*O* WW8Num9z2*O!* WW8Num9z3*O1* WW8Num9z4*OA* WW8Num9z5*OQ* WW8Num9z6*Oa* WW8Num9z7*Oq* WW8Num9z8<O< WW8Num10z0OJQJ^J o(<O< WW8Num10z1OJ QJ ^J o(<O< WW8Num11z0OJQJ^J o(<O< WW8Num11z1OJ QJ ^J o(0O0 WW8Num12z0o(,O, WW8Num12z1,O, WW8Num12z2,O, WW8Num12z3,O, WW8Num12z4,O, WW8Num12z5,O!, WW8Num12z6,O1, WW8Num12z7,OA, WW8Num12z80OQ0 WW8Num13z0o(,Oa, WW8Num13z1,Oq, WW8Num13z2,O, WW8Num13z3,O, WW8Num13z4,O, WW8Num13z5,O, WW8Num13z6,O, WW8Num13z7,O, WW8Num13z8<O< WW8Num14z0OJQJ^J o(<O< WW8Num14z1OJ QJ ^J o(TOT WW8Num15z0'5B*CJOJPJQJ\^JaJph0O0 WW8Num15z1^J<O!< WW8Num16z0OJPJ QJ^J 0O10 WW8Num16z1o(<OA< WW8Num17z0OJQJ^J o(<OQ< WW8Num17z1OJ QJ ^J o(<Oa< WW8Num18z0OJQJ^J o(<Oq< WW8Num18z1OJ QJ ^J o(,O, WW8Num19z0,O, WW8Num19z1,O, WW8Num19z2,O, WW8Num19z3,O, WW8Num19z4,O, WW8Num19z5,O, WW8Num19z6,O, WW8Num19z7,O, WW8Num19z8<O< WW8Num20z0OJQJ^Jo(<O!< WW8Num20z1OJ QJ ^J o(<O1< WW8Num20z2OJ QJ ^J o(@OA@ WW8Num21z0OJPJQJ^Jo(<OQ< WW8Num21z1OJQJ^Jo(<Oa< WW8Num21z2OJ QJ ^J o(<Oq< WW8Num21z3OJQJ^Jo(<O< WW8Num21z4OJ QJ ^J o(HOH WW8Num22z05B*CJ\^JaJph0O0 WW8Num22z1^J0O0 WW8Num23z0o(,O, WW8Num23z1,O, WW8Num23z2,O, WW8Num23z3,O, WW8Num23z4,O, WW8Num23z5,O, WW8Num23z6,O!, WW8Num23z7,O1, WW8Num23z8<OA< WW8Num24z0OJQJ^Jo(<OQ< WW8Num24z1OJ QJ ^J o(<Oa< WW8Num24z2OJ QJ ^J o(<Oq< WW8Num25z0OJQJ^Jo(<O< WW8Num25z1OJ QJ ^J o(<O< WW8Num25z2OJ QJ ^J o(0O0 WW8Num26z0o(,O, WW8Num26z1,O, WW8Num26z2,O, WW8Num26z3,O, WW8Num26z4,O, WW8Num26z5,O, WW8Num26z6,O, WW8Num26z7,O!, WW8Num26z8LO1L Domy[lna czcionka akapitu3*OA* WW8Num2z1*OQ* WW8Num2z2*Oa* WW8Num2z3*Oq* WW8Num2z4*O* WW8Num2z5*O* WW8Num2z6*O* WW8Num2z7*O* WW8Num2z8LOL Domy[lna czcionka akapitu1NON NormalBold Char5CJOJPJQJ^JHOH DeltaView Insertion 56@8O8  Znak3CJOJPJQJ^J<O <  Znak2CJOJPJQJ^JaJZO Z Znaki przypisw dolnychH*fHq FO! F  Znak5!B* CJ OJPJQJ^JaJ ph.t8O1 8  Znak1CJOJPJQJ^J:OA :  ZnakCJOJPJQJ^JaJ*OQ * WW8Num8z3ROa R OdwoBanie przypisu dolnego1H*NOq N Znaki przypisw koDcowychH*PO P WW-Znaki przypisw koDcowychVO V OdwoBanie przypisu koDcowego1H*lO l Styl Arial Narrow 11 pkt#5B*CJOJQJ\^JaJphbO b NagBwek 2 Znak,56CJOJPJQJ\]^JaJnHtHdO d Tekst podstawowy wcity ZnakCJPJaJnHtHRO R List Paragraph CharCJOJQJ^JaJBO B Stopka ZnakCJPJaJnHtH8U@ 8 HiperBcze >*B*phVO V TytuB Znak*5CJ KHOJPJQJ\^JaJ nHtHT*@ T OdwoBanie przypisu koDcowegoH**O! * WW8Num6z3*O1 * WW8Num6z4*OA * WW8Num6z5*OQ * WW8Num6z6*Oa * WW8Num6z7*Oq * WW8Num6z86O 6 WW8Num8z2 OJ QJ ^J 6O 6 WW8Num8z4 OJ QJ ^J 6O 6 WW8Num8z1 OJQJ^J*O * WW8Num8z5*O * WW8Num8z6*O * WW8Num8z7*O * WW8Num8z8,O , WW8Num10z2,O , WW8Num10z3,O , WW8Num10z4,O! , WW8Num10z5,O1 , WW8Num10z6,OA , WW8Num10z7,OQ , WW8Num10z8,Oa , WW8Num11z2,Oq , WW8Num11z3,O , WW8Num11z4,O , WW8Num11z5,O , WW8Num11z6,O , WW8Num11z7,O , WW8Num11z8,O , WW8Num14z2,O , WW8Num14z3,O , WW8Num14z4,O , WW8Num14z5,O , WW8Num14z6,O! , WW8Num14z7,O1 , WW8Num14z8:OA : WW8Num15z2 B*^Jph0OQ 0 WW8Num15z3^J,Oa , WW8Num16z2,Oq , WW8Num16z3,O , WW8Num16z4,O , WW8Num16z5,O , WW8Num16z6,O , WW8Num16z7,O , WW8Num16z8LO L Domy[lna czcionka akapitu2JO J Absatz-StandardschriftartPO P WW-Absatz-StandardschriftartDO D Default Paragraph Font\O \ Heading 1 Char'5B*CJKHOJQJ\^JaJphP&@! P OdwoBanie przypisu dolnegoH*PO1 P Tekst dymka ZnakCJKHOJQJ^JaJLOA L WW-Znaki przypisw dolnych4OQ 4 ListLabel 64^J4Oa 4 ListLabel 63^J4Oq 4 ListLabel 62^J4O 4 ListLabel 61^J4O 4 ListLabel 60^J4O 4 ListLabel 59^J4O 4 ListLabel 58^J4O 4 ListLabel 57^J4O 4 ListLabel 56^JHO H ListLabel 55CJOJQJRHd^JaJ4O 4 ListLabel 54^J4O4 ListLabel 53^J4O4 ListLabel 52^J4O!4 ListLabel 51^J4O14 ListLabel 50^J4OA4 ListLabel 49^J8OQ8 ListLabel 48CJ^J8Oa8 ListLabel 47PJ^J4Oq4 ListLabel 46^J4O4 ListLabel 45^J4O4 ListLabel 44^J4O4 ListLabel 43^J4O4 ListLabel 42^J4O4 ListLabel 41^J4O4 ListLabel 40^J4O4 ListLabel 39^J8O8 ListLabel 38PJ^J4O4 ListLabel 37^J4O4 ListLabel 36^J4O!4 ListLabel 35^J4O14 ListLabel 34^J4OA4 ListLabel 33^J4OQ4 ListLabel 32^J4Oa4 ListLabel 31^J4Oq4 ListLabel 30^J4O4 ListLabel 29^J4O4 ListLabel 28^J4O4 ListLabel 27^J4O4 ListLabel 26^J4O4 ListLabel 25^J4O4 ListLabel 24^J4O4 ListLabel 23^J4O4 ListLabel 22^J4O4 ListLabel 21^J4O4 ListLabel 20^J4O!4 ListLabel 19^J4O14 ListLabel 18^J4OA4 ListLabel 17^J4OQ4 ListLabel 16^J4Oa4 ListLabel 15^J4Oq4 ListLabel 14^J4O4 ListLabel 13^J4O4 ListLabel 12^J4O4 ListLabel 11^JBOB ListLabel 10B* CJ^Jph 2O2 ListLabel 9^J2O2 ListLabel 8^J2O2 ListLabel 7^J2O2 ListLabel 6^J2O2 ListLabel 5^J2O2 ListLabel 4^J2O!2 ListLabel 3^J2O12 ListLabel 2^J2OA2 ListLabel 1^JDOQD footnote referenceH*^JBOaB Footer CharCJOJQJ^JaJZOqZ Body Text Indent 2 CharCJOJQJ^JaJHOH Body Text CharCJOJQJ^JaJLOL Body Text 2 CharCJOJQJ^JaJPOP Footnote Text CharCJOJQJ^JaJBOB Header CharCJOJQJ^JaJTOT Heading 2 Char 56CJOJQJ\]^JaJ*O* WW8Num7z8*O* WW8Num7z7*O* WW8Num7z6*O* WW8Num7z5*O* WW8Num7z4*O!* WW8Num7z3*O1* WW8Num7z2*OA* WW8Num7z1:OQ: WW8Num6z2CJOJ QJ ^J :Oa: WW8Num6z1CJOJ QJ ^J .Oq. WW8Num3z3^J2O2 WW8Num3z2CJ^J2O2 WW8Num3z1PJ^J^O^ NagBwek3*$a$<"OJQJCJ 5KHPJ^JaJ \JB@J Tekst podstawowy+d */@* Lista,^J H"@H Legenda -xx $CJ6^J aJ]0O0 Indeks. $^J ROR NagBwek1 /x$OJQJCJPJ^J aJJOJ Legenda1 0xx $CJ6^J aJ]JOJ NormalBold1$a$1$5PJB @"B Stopka2$a$^]`hd@2d Tekst przypisu dolnego3^]`0CJaJ4OB4 Text 14^R]`8OR8 Normal Left5$a$2Ob2 Tiret 0 6 & F2Or2 Tiret 1 7 & F4OB4 NumPar 1 8 & F4OB4 NumPar 2 9 & F4OB4 NumPar 3 : & F4OB4 NumPar 4 ; & FNON ChapterTitle<$a$xh$CJ 5POP SectionTitle=$a$xh$ :CJ5@O@ Annexe titre>$a$>*5LOL Titre article?$a$hx$64@4 NagBwek @N@N Tekst dymka AOJQJCJ^JaJXO"X Znak ZnakB$a$7$5$OJQJPJ^JaJVO2V Standard C*$1$7$ CJKH_HaJmHnHsHtH<OB< Znak1D$a$PJaJ@OR@ Zawarto[ tabeliE $JOQbJ NagBwek tabeli F$a$ $5\ZOrZ footnote textGdd$a$CJKHPJaJROR Body Text 3Hdd$a$ KHPJaJpOp Body Text Indent 2"Idd$a$^B]`CJKHPJaJTOT Normal (Web)Jdd$a$dd KHPJaJpOp Akapit z list"K$a$*$^]`m$OJQJPJ ^J aJ_H9VC@V Tekst podstawowy wcityL^]`vOv Tekst podstawowy 21Md$a$1$xOJQJKHPJ ^J aJ_H9xOx Standardowy.Standardowy1N$dh*$a$CJKH_HmHnHsHtHfOf DefaultO*$7$5B*CJKHOJQJ^J_HaJmHnHphsHtHjOj List ParagraphP$a$*$^]`OJQJCJPJ^JLOL Znak3 ZnakQ$a$*$PJaJjO"j Lista punktowana 21"R$a$1$7$^6]`PJaJROR NagBwek2 Sx$OJQJCJPJ^J aJHOBH Podpis1 Txx $CJ6^JaJ]>O1R> Obszar tekstu UxbO12b TytuB 1 V & F^]`<$OJQJCJ5^JaJ\bO1rb Wysunicie obszaru tekstuW^]`xTO12T TytuB 2X & F<$OJQJ65^J]\\O1\ WW-Lista - kontynuacjaY^]`x8O18 Lista 21Z^6]`POP Tekst podstawowy 22[dx:O: western \*$wKH:O: Zawarto[ ramki]jOj Table Paragraph^1$^g]4` OJQJCJmH sH PJ^JaJO WW-Tekst podstawowy wcity 2_$a$*$^]`B* ph CJPJ aJLOL Body Text 2`d*$xKHPJ# 65$ STUtuv+a*M34PQRSTUVWXYZ[\5 \ ] u v               ! $ J100G1G1G1G10000000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0H1H1I1I1I1I1I1I1I1I1I1I1I1I1I1000000000000000000000000000:00:00:00:@21@0@210@0@21010t: "J"X$++ "N"d*+ + 8@0(  B S +.(+\u5 8             ! $ Efj+47845(\PcA B             ! $ i<=GJ9:DGadpr=WX             ! $ \u            ! $ &K^`^`^`^`^`^`^`^`^` ^`OJQJ^J  RR^R`OJQJ^J RR^R`.RR^R`..RR^R`...RR^R`....^`()p^p`() ^ `.@ ^@ `. ^ `. hh^h`hH) ^`hH) 88^8`hH) ^`hH() ^`hH() pp^p`hH()   ^ `hH. @ @ ^@ `hH.   ^ `hH.&Kd &Kg &KHi e2w)De!)|eSJw)e#()e$N()$fe5P()\f.f'c.f.Pg2w.g!.gSJw.g#)0h$N()hhe5P()h()h'c()i()i2w.i!..jSJw...Hj#....j$N .....je5P ...... k .......pk'c ........k .........WW8Num2WW8Num3WW8Num4U9O3AUtK*Q;X^~a^amiS[}eY  J)_M $ Q5P@L++++# @@@@ @@@"UnknownG:Ax Times New Roman5Symbol3& :Cx ArialA& Arial Narrow7&@CalibriC&{ @Calibri Light7@CambriaU Arial Unicode MSArialIxP!Liberation Serif=OpenSymbol;(SimSun[SO5Mangal?5 :Cx Courier New;Wingdings9& ")Segoe UIG& xP!Liberation SansG& R<(Microsoft YaHei5& >[`)Tahoma"hh:q'yyz z !4 JP DSTANDARDOWY FORMULARZ JEDNOLITEGO EUROPEJSKIEGO DOKUMENTU ZAMWIENIAKowalski Artur astudzinska      Oh+'0 ( <H h t  HSTANDARDOWY FORMULARZ JEDNOLITEGO EUROPEJSKIEGO DOKUMENTU ZAMWIENIAKowalski ArturNormal astudzinska14Microsoft Office Word@@jn@1\@Xnz ՜.+,0, hp|   ' ESTANDARDOWY FORMULARZ JEDNOLITEGO EUROPEJSKIEGO DOKUMENTU ZAMWIENIA Tytu  !"#%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`bcdefghjklmnopsRoot Entry FnuData 1Table$yWordDocument86SummaryInformation(aDocumentSummaryInformation8iCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q