ࡱ> }|g `bjbj``4t x\ x\ f*f*78b8b8b8v8v8v888,8|v8qJV9r9r9r9r9:nY;m; IIIIIIINPvIub8y;:":y;y;I88r9r9W+J===y;X88r9b8r9I=y;I==HhJ8hIr9P0i!;IHIAJ0qJXICQ;NCQ hICQb8hI8=y;y;y;II=y;y;y;qJy;y;y;y;CQy;y;y;y;y;y;y;y;y;f*R 6:COZL/ZPZ/AW/3411/PN-53/19 ZaBcznik nr 4 do SIWZ  .................................. dnia ....................... FORMULARZ OFERTOWY My, ni|ej podpisani: ............................................................................................................................................................. dziaBajc w imieniu i na rzecz Wykonawcy/ wykonawcw wystpujcych wsplnie*: (Zarejestrowana nazwa Wykonawcy/ peBnomocnika wykonawcw wystpujcych wsplnie*) Numer telefonu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Numer faksu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Adres email: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & przystpujc do prowadzonego przez Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. [w. Jana z Dukli przetargu nieograniczonego na  Dostawa materiaBw opatrunkowych na potrzeby COZL  , skBadamy niniejsz ofert na wykonanie zamwienia i: O[wiadczamy, |e zapoznaBem/ li[my si z wymaganiami Zamawiajcego, dotyczcymi przedmiotu zamwienia, zamieszczonymi w Specyfikacji Istotnych Warunkw Zamwienia wraz z zaBcznikami i nie wnosz/wnosimy do nich |adnych zastrze|eD. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamwienia na warunkach przedstawionych w niniejszej ofercie za cen: Cz[ 1  Plastry, gaziki oraz preparaty do usuwania przylepca Cena brutto & & & & & & & & & & & .zB W tym stawka VAT & %SBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & zgodnie z zaBczonym do niniejszej oferty kosztorysem ofertowym sporzdzonym wedBug wzoru stanowicego zaBcznik nr 1.1 do SIWZ. Termin dostaw czstkowych & (maksymalnie 5 dni roboczych)*** Czas usunicia reklamacji od daty zgBoszenia& .(maksymalnie 3 dni roboczych)*** Cz[ 2  Opatrunek na rany pooperacyjne Cena brutto & & & & & & & & & & & .zB W tym stawka VAT & %SBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & zgodnie z zaBczonym do niniejszej oferty kosztorysem ofertowym sporzdzonym wedBug wzoru stanowicego zaBcznik nr 1.2 do SIWZ. Termin dostaw czstkowych & (maksymalnie 5 dni roboczych)*** Czas usunicia reklamacji od daty zgBoszenia& .(maksymalnie 3 dni roboczych)*** Cz[ 3  Opatrunek hydrokoloidowy Cena brutto & & & & & & & & & & & .zB W tym stawka VAT & %SBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & zgodnie z zaBczonym do niniejszej oferty kosztorysem ofertowym sporzdzonym wedBug wzoru stanowicego zaBcznik nr 1.3 do SIWZ. Termin dostaw czstkowych & (maksymalnie 5 dni roboczych)*** Czas usunicia reklamacji od daty zgBoszenia& .(maksymalnie 3 dni roboczych)*** Cz[ 4  Siatka opatrunkowa Cena brutto & & & & & & & & & & & .zB W tym stawka VAT & %SBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & zgodnie z zaBczonym do niniejszej oferty kosztorysem ofertowym sporzdzonym wedBug wzoru stanowicego zaBcznik nr 1.4 do SIWZ. Termin dostaw czstkowych & (maksymalnie 5 dni roboczych)*** Czas usunicia reklamacji od daty zgBoszenia& .(maksymalnie 3 dni roboczych)*** Cz[ 5  Opatrunek do cewnikw Cena brutto & & & & & & & & & & & .zB W tym stawka VAT & %SBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & zgodnie z zaBczonym do niniejszej oferty kosztorysem ofertowym sporzdzonym wedBug wzoru stanowicego zaBcznik nr 1.5 do SIWZ. Termin dostaw czstkowych & (maksymalnie 5 dni roboczych)*** Czas usunicia reklamacji od daty zgBoszenia& .(maksymalnie 3 dni roboczych)*** Cz[ 6  Opatrunek z ma[ci Cena brutto & & & & & & & & & & & .zB W tym stawka VAT & %SBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & zgodnie z zaBczonym do niniejszej oferty kosztorysem ofertowym sporzdzonym wedBug wzoru stanowicego zaBcznik nr 1.6 do SIWZ. Termin dostaw czstkowych & (maksymalnie 5 dni roboczych)*** Czas usunicia reklamacji od daty zgBoszenia& .(maksymalnie 3 dni roboczych)*** Cz[ 7  Opatrunek impregnowany Cena brutto & & & & & & & & & & & .zB W tym stawka VAT & %SBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & zgodnie z zaBczonym do niniejszej oferty kosztorysem ofertowym sporzdzonym wedBug wzoru stanowicego zaBcznik nr 1.7 do SIWZ. Termin dostaw czstkowych & (maksymalnie 5 dni roboczych)*** Czas usunicia reklamacji od daty zgBoszenia& .(maksymalnie 3 dni roboczych)*** Wykonawca wypeBnia tylko t cz[ postpowania i doBcza tylko ten kosztorys, na ktr skBada ofert. O[wiadczamy, |e w ww. podanej cenie uwzgldnili[my wszelkie koszty niezbdne dopeBnej i terminowej realizacji zamwienia, zgodnie z wymaganiami Zamawiajcego opisanymi wSpecyfikacji Istotnych Warunkw Zamwienia, Kosztorysie ofertowym iwzorze umowy. O[wiadczamy, |e uwa|amy si za zwizanych nini,dtvx  * , X Z 2 4 6 8 6 8 68tv@DH "4ܲܘ쐈||||h~CJaJnHtHhviUCJaJhCJaJh~CJKHaJnHtHh~CJKHPJaJh~5CJKHPJaJhh~CJaJ h~6]h~5CJ\aJh~CJaJjh~Uh~ h~5 h5 hYEw50vz|~    , . 0 Z 4 8 8 $a$ p# $a$$a$$a$vxBD"6jlkSkd$$If05 !5            44 lalp $$Ifa$$ d*$a$ $d*$a$$ & F d*$^`a$ 46hjln 68JL~BDVX DFXZ  "$LN`b  hCJaJhviUCJaJh~CJaJh~CJaJnHtHh~Uln8LSkd$$If05 !5            44 lalp $$Ifa$ $d*$a$$a$DX FZ $d*$a$$a$Skd$$$If05 !5            44 lalp $$Ifa$Z $Nb $d*$a$$a$Skd$$If05 !5            44 lalp $$Ifa$  !&!P!d!! $$Ifa$ $d*$a$$a$SkdH$$If05 !5            44 lalp !!$!&!N!P!b!d!!!""#######$$.$0$X$Z$l$n$$$%%& &&&&'''l)n))))@@@AAhBjBlBBCCCCh~B*CJH*aJph$jh~0JB*CJUaJphUh~B*CJaJphh~5CJ\aJh~CJaJnHtHhviUCJaJhCJaJh~CJaJh~>!!"#####$0$Z$n$$ $$Ifa$ $d*$a$$a$Skd$$If05 !5            44 lalp $$% &&&&&'''))@zz$ & F ^`a$ $ ^a$ $d*$a$$a$Skdl$$If05 !5            44 lalp ejsz ofert przez okres 60 dni od upBywu terminu otwarcia ofert. O[wiadczamy, |e w razie wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowizujemy si dopodpisania umowy na warunkach okre[lonych we Wzorze Umowy. O[wiadczam, |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu. O[wiadczamy, |e informacje i dokumenty zawarte w Ofercie na stronach od nr........................ donr......................... stanowi tajemnic przedsibiorstwa w rozumieniu przepisw o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, |e nie mog by one udostpniane. Informacje i dokumenty zawarte na pozostaBych stronach Oferty s jawne. (W przypadku utajnienia oferty Wykonawca nie pzniej ni| w terminie skBadania ofert zobowizany jest wykaza, i| zastrze|one informacje stanowi tajemnic przedsibiorstwa w szczeglno[ci okre[lajc, w jaki sposb zostaBy speBnione przesBanki, o ktrych mowa w art. 11 pkt 4 ustawy z 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, zgodnie z ktrym tajemnic przedsibiorstwa stanowi okre[lona informacja, je|eli speBnia Bcznie 3 warunki: ma charakter techniczny, technologiczny, organizacyjny przedsibiorstwa lub jest to inna informacja majca warto[ gospodarcz, nie zostaBa ujawniona do wiadomo[ci publicznej, podjto w stosunku do niej niezbdne dziaBania w celu zachowania poufno[ci.) O[wiadczam/y, |e zamierzamy powierzy realizacj nastpujcych cz[ci zamwienia podwykonawcom** Lp.Cz[ zamwienia powierzona do realizacji podwykonawcyNazwa/firma podwykonawcy Zarejestrowane nazwy i adresy wykonawcw wystpujcych wsplnie**: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczam (y), |e wybr oferty prowadzi/nie prowadzi do powstania u Zamawiajcego obowizku podatkowego: Nazwa towaru lub usBugi, ktrych dostawa lub [wiadczenie bdzie prowadzi do powstania obowizku podatkowego: & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Warto[ towaru lub usBugi bez kwoty podatku VAT: & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Czy wykonawca jest mikroprzedsibiorstwem bdz maBym lub [rednim przedsibiorstwem?  FORMCHECKBOX Tak  FORMCHECKBOX Nie (wBa[ciwe zaznaczy) Zgodnie z artykuBem 2 zaBcznika nr I do rozporzdzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r.: do kategorii mikroprzedsibiorstw oraz maBych i [rednich przedsibiorstw ( MZP ) nale| przedsibiorstwa, ktre zatrudniaj mniej ni| 250 pracownikw i ktrych roczny obrt nie przekracza 50 milionw EUR, lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionw EUR, maBe przedsibiorstwo definiuje si jako przedsibiorstwo, ktre zatrudnia mniej ni| 50 pracownikw i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionw EUR, mikroprzedsibiorstwo definiuje si jako przedsibiorstwo, ktre zatrudnia mniej ni| 10 pracownikw i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionw EUR ZaBcznikami do niniejszego formularza, stanowicymi integraln cz[ oferty, s: 1) kosztorys ofertowy (odpowiednio dla danej cz[ci, podpisany przez przedstawiciela Wykonawcy); 2) JEDZ 3) Wadium 4) PeBnomocnictwo & .............................................................................................. (data i czytelny podpis uprawnionego przedstawiciela(i) Wykonawcy) * niepotrzebne skre[li ** je|eli dotyczy *** wypeBnia Wykonawca  Rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 zdnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).  Niepotrzebne skre[li. Gdy wybr oferty prowadzi do powstania obowizku podatkowego u Zamawiajcego, Wykonawca zobligowany jest do wypeBnienia pozycji 1) i 2) w pkt 10 druku oferty.     Piecz wykonawcy @@AACCzF|FJK`KKKLLL6MhM $$Ifa$ $$Ifa$$ & F 7^`a$$a$ $ ^a$$ & F ^`a$^CPDDxFzF|FF$GIJJK^K`KKKLLLLL4M6MfMhMxM|MNN OOvOxORPTPPP Q Q\Q^QRR R&R(R*R0R2R4RPRRRTRZR\RRR顬閬jh~Uj3h~Ujh~Ujh~0JCJUaJh~@CJaJh~56CJ\]aJh~6>*] h~6]h~h~5CJ\aJh~CJaJ8hMjMlMnMpM $G$Ifukd$$If4SFq6$               44q4laf4ppMrMtMvMxM $G$Ifpkd$$IfFq6$               44q4lapxMzM|MNNxOTPPpjVFA$a$$ & F^`a$$ & F ^`a$  & F ^` $d^a$pkd|$$IfFq6$               44q4lapP Q^Q`QR2R\RR^SlUVXXY$ & a$$ & F ^`a$$ & F v]a$$ & F 6d x]^6`a$$u]^a$d, $ & Fd,a$$a$$ & F^`a$R\S^SjUlUVV:X/> WW8Num6z0CJOJQJ^Jo(>/> WW8Num6z1CJOJQJ^Jo(>/> WW8Num6z2CJOJQJ^Jo(*/* WW8Num7z0*/* WW8Num7z1*/* WW8Num7z2*/* WW8Num7z3*/!* WW8Num7z4*/1* WW8Num7z5*/A* WW8Num7z6*/Q* WW8Num7z7*/a* WW8Num7z8L/qL Domy[lna czcionka akapitu1D/D Default Paragraph FontT/T Heading 2 Char 56CJOJQJ\]^JaJB/B Header CharCJOJQJ^JaJP/P Footnote Text CharCJOJQJ^JaJL/L Body Text 2 CharCJOJQJ^JaJH/H Body Text CharCJOJQJ^JaJZ/Z Body Text Indent 2 CharCJOJQJ^JaJB/B Footer CharCJOJQJ^JaJD/D footnote referenceH*^J2/2 ListLabel 1^J2/!2 ListLabel 2^J2/12 ListLabel 3^J2/A2 ListLabel 4^J2/Q2 ListLabel 5^J2/a2 ListLabel 6^J2/q2 ListLabel 7^J2/2 ListLabel 8^J2/2 ListLabel 9^JB/B ListLabel 10B* CJ^Jph 4/4 ListLabel 11^J4/4 ListLabel 12^J4/4 ListLabel 13^J4/4 ListLabel 14^J4/4 ListLabel 15^J4/4 ListLabel 16^J4/4 ListLabel 17^J4/!4 ListLabel 18^J4/14 ListLabel 19^J4/A4 ListLabel 20^J4/Q4 ListLabel 21^J4/a4 ListLabel 22^J4/q4 ListLabel 23^J4/4 ListLabel 24^J4/4 ListLabel 25^J4/4 ListLabel 26^J4/4 ListLabel 27^J4/4 ListLabel 28^J4/4 ListLabel 29^J4/4 ListLabel 30^J4/4 ListLabel 31^J4/4 ListLabel 32^J4/4 ListLabel 33^J4/!4 ListLabel 34^J4/14 ListLabel 35^J4/A4 ListLabel 36^J4/Q4 ListLabel 37^J8/a8 ListLabel 38PJ^J4/q4 ListLabel 39^J4/4 ListLabel 40^J4/4 ListLabel 41^J4/4 ListLabel 42^J4/4 ListLabel 43^J4/4 ListLabel 44^J4/4 ListLabel 45^J4/4 ListLabel 46^J8/8 ListLabel 47PJ^J8/8 ListLabel 48CJ^J4/4 ListLabel 49^J4/!4 ListLabel 50^J4/14 ListLabel 51^J4/A4 ListLabel 52^J4/Q4 ListLabel 53^J4/a4 ListLabel 54^JH/qH ListLabel 55CJOJQJRHd^JaJ4/4 ListLabel 56^J4/4 ListLabel 57^J4/4 ListLabel 58^J4/4 ListLabel 59^J4/4 ListLabel 60^J4/4 ListLabel 61^J4/4 ListLabel 62^J4/4 ListLabel 63^J4/4 ListLabel 64^JJoJ Znaki przypisw dolnychH*L/!L WW-Znaki przypisw dolnychN/1N Znaki przypisw koDcowychH*P/AP WW-Znaki przypisw koDcowychP& QP OdwoBanie przypisu dolnegoH*T* aT OdwoBanie przypisu koDcowegoH*\/q\ Heading 1 Char'5B*CJKHOJQJ\^JaJphRR NagBwek2 x$OJQJCJPJ^J aJDB@D Tekst podstawowy xb/b Listad $a$*$q$OJ QJ CJKHPJ nHtH^J aJH"H Legenda xx $CJ6^J aJ]00 Indeks $^J RR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^J aJJJ Legenda1 xx $CJ6^J aJ]8@8 NagBwek p#6 6 footnote textLO L Body Text 2d*$xKHPJ ZO" Z Body Text Indent 2d^]`x4 2 4 Stopka p#lCB l Tekst podstawowy wcity^]`x B* ph PJ R WW-Tekst podstawowy wcity 2$a$*$^]`B* ph CJPJ aJPOb P List Paragraph^]`m$jOr j Table Paragraph1$^g]4` OJQJCJmH sH PJ ^JaJVo V Standard*$1$$CJKHPJ _HaJmHnHsHtH:O : Zawarto[ ramkiH@ H Tekst przypisu dolnego: : western *$wKHPO P Tekst podstawowy 21dxF F Tekst dymkaOJ QJ CJ^J aJ@ @ Zawarto[ tabeli $J J NagBwek tabeli $a$ $5\ Lista punktowana 21"d1$7$^6]` OJQJCJKHnHtH^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] *| N   t 4 CR `27lZ!$@hMpMxMPY` `1345689  GG8@(  t  s *{"? B S ; ; t__Fieldmark__0_2474131988__Fieldmark__1_2474131988     6Dl GV s % L [ x +RabVZ K|$ ^`^`^`^`^`^`^`^`^`h^h`B* ph CJ^JaJ.8^8`^J.L^`L^J. ^ `^J. ^ `^J.xL^x`L^J.H^H`^J.^`^J.L^`L^J.hh^h`^J.88^8`^J)L^`L^J.  ^ `^J.  ^ `^J.xLx^x`L^J.HH^H`^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`PJ^J.pL^p`LCJ^J)@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.5^5`OJQJCJ^JaJRHd) ^`OJQJ^J /^/`OJQJ^J ^`OJQJ^J * ^* `OJQJ^J  ^ `OJQJ^J % ^% `OJQJ^J  ^ `OJQJ^J  ^ `OJQJ^JWW8Num2WW8Num3WW8Num4WW8Num5US6viUYEw~&6^@p  pp p pppp$p&p@UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx ArialI. ??Arial Unicode MS7@Cambria?= *Cx Courier New;WingdingsG&  xP!Liberation SansG. R<(Microsoft YaHei5Mangal5. .[`)Tahoma7.@Calibri?Lohit Hindi;(SimSun[SOA$BCambria Math"A h L`cvgtggk88<! 0 KQ P!xx  COZL/ZPZ/ kjuscinskiAgnieszka Wsiewicz      Oh+'0  4 @ L Xdlt| COZL/ZPZ/ kjuscinski Normal.dotmAgnieszka Wsiewicz7Microsoft Office Word@xA@;@j;\@s!gk՜.+,D՜.+,4 hp|  8  COZL/ZPZ/ TytuH AppVersion DocSecurityHyperlinksChangedLinksUpToDate ScaleCrop ShareDoc12.0000   !"#$%&'()*+,-./0123456789:<=>?@ABDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijkmnopqrsuvwxyz{~Root Entry F0r!Data ;1TableCcQWordDocument4tSummaryInformation(lDocumentSummaryInformation8tCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q