załącznik nr 1 do umowy nr S.2380.16.22.WO

……………………………

(pieczęć Wykonawcy)

FORMULARZ OFERTOWY

Pełna nazwa Wykonawcy: (w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie należy podać nazwy (firmy) wszystkich członków spółki cywilnej lub konsorcjum oraz wskazanie lidera konsorcjum):
Dane Firmy:
Miasto:
Województwo:
Kod pocztowy:
Ulica, nr domu/nr lokalu
REGON:	NIP:
Nr KRS (jeżeli dotyczy):
Telefon:	Faks:
Adres e-mail:
Dane do kontaktu w sprawie przedmiotowego postępowania (jeżeli są inne niż wskazane powyżej):
Telefon:	Faks:
Adres e-mail:
Adres do korespondencji (jeżeli inny niż określony powyżej):
Nr rachunku bankowego do zwrotu wadium (jeżeli dotyczy):
Wyrażam zgodę na skorzystanie z dokumentów znajdujących się w ogólnie dostępnych bazach danych na potwierdzenie braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy PZP. Dokument(y) jest (są) dostępne w formie elektronicznej pod adresem internetowym (właściwe zaznaczyć):
https://prod.ceidg.gov.pl https://ekrs.ms.gov.pl inne (podać adres strony internetowej): …………………………………..

Ja, niżej podpisany (imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy/ów i podpisującej ofertę): ..........................................................................................................................................

działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………….……………………......

………………………………………………………………………………………………………….

(nazwa i adres siedziby Wykonawcy)

w odpowiedzi na ogłoszenie na:

dostawę płynu (zawierającego kompozycję zapachową) do mycia i spryskiwania szyb samochodowych w okresie letnim na potrzeby Komendy Wojewódzkiej Policji w Białymstoku

oferuję realizację przedmiotu zamówienia jak poniżej:

Lp.	Nazwa materiału	Jedn. miary	Ilość	Cena jednostkowa brutto (zł)	Wartość brutto (zł)
1	Płyn do mycia i spryskiwania szyb samochodowych w okresie letnim (zawierający kompozycję zapachową) - wymagane opakowanie 1-25 l – ………………………………………… (nazwa handlowa)	litr	6000

Oświadczam, że zapoznałem się ze opisem przedmiotu zamówienia wraz z załącznikami, w tym ze wzorem umowy, i nie wnoszę do nich żadnych zastrzeżeń.

Oświadczam, że wykonam przedmiotowe zamówienie w terminie określonym w specyfikacji, zgadzam się na termin płatności określony w projekcie umowy stanowiącym załącznik do specyfikacji.

Oświadczam, że cena ofertowa brutto obejmuje wszystkie koszty i składniki związane z realizacją zamówienia.

.................................., dn. ...................................................................................

(podpis Wykonawcy lub osoby upełnomocnionej*)

* Oferta powinna być podpisana przez osobę lub w przypadku reprezentacji łącznej – przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy – zgodnie z formą reprezentacji określoną we właściwym rejestrze lub ewidencji.

W przypadku podpisania oferty przez osoby upełnomocnione – musi zostać załączone pisemne pełnomocnictwo w oryginale lub kopii potwierdzonej za zgodność przez notariusza.