Załącznik Nr 1                      

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY

Dane dotyczące wykonawcy 
Nazwa wykonawcy	.................................................................................................
Adres wykonawcy	.................................................................................................
Miejscowość         ................................................			Data .....................
		
Adres poczty elektronicznej: 		................................................		
Strona internetowa:			................................................		
Numer telefonu:			................................................ 	
Numer faksu:				................................................	
Numer REGON/KRS/CEIDG  :	................................................
Numer NIP/PESEL:			................................................	

Dane dotyczące zamawiającego
GMINA DĄBROWA BIAŁOSTOCKA
UL. SOLIDARNOŚCI 1
16-200 DĄBROWA BIAŁOSTOCKA 

Zobowiązania wykonawcy
Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na Zaopatrzenie obiektów gminnych w lekki olej opałowy w 2022 i 2023 roku. Numer sprawy: BRG. 271.84.2021, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Warunków Zamówienia za cenę:

Cena oferty / na dzień 23.12.2021 /

cena netto...........................................................................................................zł 
(słownie: ..............................................................................................................)
podatek VAT.......................................................................................................zł
cena brutto..........................................................................................................zł
(słownie: ...............................................................................................................)

Stały upust - …………… zł. netto / litr od ceny producenta z dnia dostawy.

Informacja dot. powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego:

Informuję, że:
wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.
wybór oferty będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego w odniesieniu do następujących towarów lub usług*:
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........  
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........  
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........,  
których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania. Wartość towaru lub usług powodująca obowiązek podatkowy u zamawiającego to:
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........  
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... zł. netto* 

Oświadczam, że:
    Wykonam zamówienie publiczne w terminie: …………………….   termin wykonania zamówienia stanowi kryterium oceny ofert. Liczba punktów przyznana wykonawcy w kryterium termin wykonania zostanie obliczona na podstawie  deklarowanego przez wykonawcę terminu.

    Termin płatności:.......... dni

    Reklamacje będą załatwiane w terminie:………….......... .......... dni 
- sposób zgłaszania problemów w przypadku uzasadnionych reklamacji: .......... .......... .................... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .................... .......... .......... .......... .......... .......... .......... - załatwienie wykonania reklamacji: .......... .......... .......... .......... .......... .................... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........  

Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji warunków zamówienia.
1. Oświadczam, że zapoznałem się ze dokumentami zamówienia, nie wnoszę żadnych zastrzeżeń oraz uzyskałem niezbędne informacje do przygotowania oferty.
2. Oświadczam, że uważam się za związanego ofertą przez czas wskazany w specyfikacji warunków zamówienia. 
3. Oświadczam, że załączone do specyfikacji warunków zamówienia postanowienia umowy / wzór umowy zostały przeze mnie zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązuję się w przypadku wyboru mojej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego.
4. Oferowany przez nas przedmiot zamówienia spełnia wymagania określone w specyfikacji warunków zamówienia
5. Zobowiązujemy się do wykonania zamówienia w terminie oraz w sposób zgodny z warunkami / wymaganiami organizacyjnymi określonymi w specyfikacji warunków zamówienia oraz załącznikach do niej.
6. Składając ofertę akceptujemy postanowienia specyfikacji warunków zamówienia dot. przetwarzania danych osobowych.
7. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu i których dane zostały przekazane Zamawiającemu.
8. Poświadczam wniesienie wadium w wysokości:
  …………………………….., w formie ……………………………………
Bank i numer konta, na które ma zostać zwrócone wadium ( dotyczy wadium w formie pieniężnej) : ………………………………………………………………………………

Dokumenty

Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam: 
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... 
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... 
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... 
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... 

    Zabezpieczenie należytego wykonania umowy:
Nie jest wymagane 
 ........................................., w formie: ........................................................
 
Zastrzeżenie wykonawcy

Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę, stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, nie mogą być udostępniane (wykonawca zobowiązany jest wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa oraz wyodrębnić te dokumenty w postaci odrębnego pliku, zgodnie ze wskazaniami SWZ):
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Inne informacje wykonawcy: 
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)

* niepotrzebne skreślić