ࡱ> GIF]&bjbj\\406i6i *nn " " " " """"8W","$"2>"""""#2## 1111111$4z7x2! "#####2 " """@2 & & &# "" ""1 &#1 & &/|0"ϭll$:_0L1V202067$7$0087 "1 &###22p%###2####7#########nc :zaBcznik nr 4 Zamawiajcy: Komenda Powiatowa PaDstwowej Stra|y Po|arnej w InowrocBawiu ul. PoznaDska 133, 88-100 InowrocBaw Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa doreprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCY O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU ORAZ SPEANIANIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Dostawa lekkiego samochodu o napdzie hybrydowym prowadzonego przez KP PSP w InowrocBawiu o[wiadczam, co nastpuje: Majc na uwadze przesBanki wykluczenia zawarte w art. 108 ust. 1 pkt 1-6, oraz w art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp (Dz. U. z 2022 r. poz. 1710) - o[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na ich podstawie Majc na uwadze przesBanki wykluczenia zawarte w art. 7 ust. 1 pkt 1-3 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. z 2022 r. poz. 835):  :J\     8 : r ʼ{vll`[`P{h*3hX4CJaJ hX4>*h*3hX4>*CJaJh*3hX46aJ hX46hX4h\2 h\25>* hX45>*h*3hX45>*CJaJ *h*3hX45>*CJaJh*3h\25CJ\aJh*3hah 5CJ\aJh*3hah 5>*CJ\aJhZT5>*CJ\aJhfCJaJhZThZTCJaJhZTCJaJ :    r f h $dha$dhAdh]ABdh]Bdgdw- ~dh^~`  ^ `gd\2 ^`gdah $^`a$gdZT d f h 0 2  * , .    > @ N f h 2<ߺttdWWh*3hX4CJPJaJh*3hX45CJ\^JaJh*3h\2CJaJ#h*3hZ5CJOJQJ^JaJh*3hVsm5CJaJhf5CJaJh*3h*35CJaJh*3CJaJh*3hZCJaJh*3hX45CJaJh*3hX45>*CJaJhX4h*3hX4CJaJh*3hX46aJ hX46CJ 2 , . RTp$dh^a$gd=km$$dh^a$gd=km$$dh^`a$gd:m$$ & FWdh^`Wa$gd=km$$hd^ha$gd*3$dha$$dha$<@hjNRTnp$&(*   @ B !!·{ooocch*3hX4>*CJaJh*3hX45CJaJh*3hX4CJ]aJh*3hoCJaJh*3hX4CJaJUh*3h:CJ]aJh*3h=kCJ]aJh*3h=kCJaJh*3h:CJaJh*3h:6CJaJh*3h ^CJPJaJh*3hX4CJPJaJh*3h:CJPJaJ&- o[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na ich podstawie O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w ogBoszeniu o zamwieniu oraz w Specyfikacji Warunkw Zamwienia. O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez Zamawiajcego w ogBoszeniu o zamwieniu oraz w Specyfikacji Warunkw Zamwienia. polegam na zasobach innego/ych podmiotu/w* nie polegam na zasobach innego/ych podmiotu/w* *zaznaczy wBa[ciwe Nazwa i adres podmiotu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Udostpniane zasoby: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu, w przypadku zaznaczenia, i|Wykonawca polega nazasobach innego podmiotu w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu wpostpowaniu). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & & & & & & & & & podpis osoby reprezentujcej     PT.2370.1.2024  PAGE 2 *  B !8#:#<#>##`%b%d%$ dh^ `a$$dh-DM a$ $dh]a$$dha$Q$HPdh^H`Pa$ $ & Fdha$$ & F0dh`0a$gd=km$!P!!"6#8#:#<#>###`%b%d%f%h%j%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% & &ü}yummjhX4Uh,"h-hfhm6hh\2hd1(jhd1(UhX4!h=kh=k6CJPJ\]aJh=k6CJPJ\]aJ h=k5PJ hX45PJh*3hX45CJaJh*3h\2CJaJh*3hX46CJaJh*3CJaJh*3hX4CJaJ*d%f%h%j%%%%%%%%%%%%&&&&&PP$a$O$dh^a$gdZT$ dh^ `a$ &&&&&&&&hd1(hX4jhX4Uht00mHnHu21h:pd1(. A!"#o$% Sx666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHD`D Normalny*$_HmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy ./. WW8Num1z05:/: WW8Num2z0CJOJQJ^J2/2 WW8Num3z05PJ*/!* WW8Num3z1*/1* WW8Num3z2*/A* WW8Num3z3*/Q* WW8Num3z4*/a* WW8Num3z5*/q* WW8Num3z6*/* WW8Num3z7*/* WW8Num3z8*/* WW8Num4z0*/* WW8Num4z1*/* WW8Num4z2*/* WW8Num4z3*/* WW8Num4z4*/* WW8Num4z5*/* WW8Num4z6*/* WW8Num4z7*/!* WW8Num4z82/12 WW8Num5z05PJ*/A* WW8Num5z1*/Q* WW8Num5z2*/a* WW8Num5z3*/q* WW8Num5z4*/* WW8Num5z5*/* WW8Num5z6*/* WW8Num5z7*/* WW8Num5z8*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/* WW8Num1z3*/* WW8Num1z4*/* WW8Num1z5*/* WW8Num1z6*/!* WW8Num1z7*/1* WW8Num1z8*/A* WW8Num2z1*/Q* WW8Num2z2*/a* WW8Num2z3*/q* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8*/* WW8Num6z0*/* WW8Num6z1*/* WW8Num6z2*/* WW8Num6z3*/* WW8Num6z4*/* WW8Num6z5*/!* WW8Num6z6*/1* WW8Num6z7*/A* WW8Num6z8L/QL Domy[lna czcionka akapitu1J/aJ NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJF/qF Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJV/V Akapit z list ZnakCJOJPJQJ^JaJP/P Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJRR NagBwek1 Jx$OJQJCJPJ^JaJJBJ Tekst podstawowyKd */* ListaL^JH"H Legenda Mxx $CJ6^JaJ]00 IndeksN $^J,@, NagBwekO( @( StopkaPL@L  Akapit z listQ^]`mHsHF"F Tekst dymkaROJQJCJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 40 ))), <! &&  d%& #%,!8@0(  B S  ? _Hlk119486639_GoBack^h h =@il  a X$$`x X$$`x yX>a0u>VLDL܆a^`5o(hH.8^8`OJQJCJ^J^`5PJ.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`^`5PJo(hH. ^`o(hH. pL^p`Lo(hH. @ ^@ `o(hH. ^`o(hH. L^`Lo(hH. ^`o(hH. ^`o(hH. PL^P`Lo(hH.^`6CJPJo() ^`hH.  L^ `LhH. \ ^\ `hH. ,^,`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. lL^l`LhH.X>a0VLDWW8Num1WW8Num2WW8Num3WW8Num32`r3/"\ RW-,%ah :0TtS!,C&d1(-t0022\2dFYyGe=k mVsm,"Mxo!m6j?JP7~ofZIy=v^w-ZT ^X4*3E$ @ @@Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri9. . Segoe UIG&  xP!Liberation SansG. P<*Microsoft YaHeiC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"hgSć0_;_;!0 KqP j?!xx&n Marta PaprockaM.BrykaBa (KP InowrocBaw)$      Oh+'0 ( H T ` lxMarta PaprockaNormalM.Brykaa (KP Inowrocaw)5Microsoft Office Word@ @@۝@^_; ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345789:;<=?@ABCDEHRoot Entry FlJ1Table8WordDocument40SummaryInformation(6DocumentSummaryInformation8>CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q