ࡱ> WZVq<bjbjzLzL8N&\&\r r 8J\,/7f(.,6666666$8K;l69..646 ! ! !j6 !6 ! !\.0_ f/v660/7/;f;,00J;N0( !662/7;r R :ZaBcznik nr 4 do SWZ Dane wykonawcy __________________________________ peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) __________________________________ Adres (ulica, kod pocztowy, miejscowo[) reprezentowany przez: ___________________________ ___________________________ imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji OZWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA (skBadane wraz z Ofert) na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019r. Prawo zamwieD publicznych Dotyczy cz[ 1* / cz[ 2* / zamwienia art. 5k Rozporzdzenia Rady (UE) NR 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczce [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem Rady (UE) 2022/1269 w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.:  Zakup energii elektrycznej na potrzeby 2 SpBek wodocigowych na 2025 rok Nr postpowania  07/D/PN/2024/RWiK o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 5k rozporzdzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz.Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str.1), dalej: rozporzdzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem Rady (UE) 2022/1269 w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz.U.UE.L.2022.193.1), dalej: rozporzdzenie 2022/1269. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY, NA KTREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku podwykonawcy (niebdcego podmiotem udostpniajcym zasoby), na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego podwykonawcy, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca nie polega, a na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego podwykonawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: __________________________________________________________ (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie *,.( p ` 춢xaNx7,hGrhQvCJOJPJQJ^JaJnH tH $hGrh/2OJPJQJ^JnH tH ,hGrhe/CJOJPJQJ^JaJnH tH ,hGrh/2CJOJPJQJ^JaJnH tH $hGrhe/OJPJQJ^JnH tH &hGrhqh5CJOJQJ\^JaJ hH5CJOJQJ\^JaJ&hGrh\cd5CJOJQJ\^JaJ h@v5CJOJQJ\^JaJ&hGrhH5CJOJQJ\^JaJ,.LN* p ( ` > p " $ x z v $$d@&a$gdE9.dgdf $d@&a$gdf$ da$gdf : > @ l n p " $ & B ɸڧufuUD3 hmehr3CJOJQJ^JaJ hmehmeCJOJQJ^JaJ hQv5CJOJQJ\^JaJhr3CJOJQJ\^JaJ#hGrhE9.CJOJQJ\^JaJhE9.CJOJQJ\^JaJ hGrhCJOJQJ^JaJ hGrhQvCJOJQJ^JaJ hGrhiICJOJQJ^JaJ hGrhk %CJOJQJ^JaJ hGrhCJOJQJ^JaJ'hGrh5OJPJQJ^JnH tH B D X Z x z 8@tvxzŴp\E.,hGrhS$CJOJPJQJ^JaJnH tH ,hGrhfCJOJPJQJ^JaJnH tH &hfCJOJPJQJ^JaJnH tH  hGrhCJOJQJ^JaJhjVCJOJQJ^JaJ hhzhhzCJOJQJ^JaJ hhzhhzhGrhQvOJQJ^J hGrhQvCJOJQJ^JaJ&hGrhr35CJOJQJ\^JaJ hmehr3CJOJQJ^JaJ)hmehr3B*CJOJQJ^JaJphvxz`r$d-DM a$gdf$d7$8$H$a$gdf$d^a$gdf $da$gdjVm$d-DM gdf $da$gd $ $da$gdf$  da$gd IƨoQ:,hGrhS$CJOJPJQJ^JaJnH tH ;h/nh/n5B* CJOJPJQJ\^JaJnH ph `tH 5h/n5B* CJOJPJQJ\^JaJnH ph `tH ;h@vh@v5B* CJOJPJQJ\^JaJnH ph `tH ;h@vh@v5B* CJOJPJQJ\^JaJnH ph `tH h h@vh@v5h@v5B* CJOJPJQJ\^JaJnH ph `tH &h>XCJOJPJQJ^JaJnH tH  `@HɲmV?. hGrh/2CJOJQJ^JaJ,h+ 5CJOJPJQJ\^JaJnH tH ,hS$5CJOJPJQJ\^JaJnH tH 2hGrhS$5CJOJPJQJ\^JaJnH tH ,hjVhjVCJOJPJQJ^JaJnH tH &hjVCJOJPJQJ^JaJnH tH ,hGrhS$CJOJPJQJ^JaJnH tH /hGrhS$5CJOJPJQJ^JaJnH tH ;hf hS$5B* CJOJPJQJ\^JaJnH ph `tH  npr,>-F-ҷlT=l=;l'&hjVCJOJPJQJ^JaJnH tH U,hGrh/2CJOJPJQJ^JaJnH tH /hGrh/26CJOJPJQJ^JaJnH tH ,hGrh/2CJOJPJQJ^JaJnH tH -hGrh/2B*OJPJQJ^JnH phtH 8hGrh/26B*CJOJPJQJ^JaJnH phtH 5hGrh/2B*CJOJPJQJ^JaJnH phtH /hGrh/25CJOJPJQJ^JaJnH tH )h#45CJOJPJQJ^JaJnH tH zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/1269. OZWIADCZENIE DOTYCZCE DOSTAWCY, NA KTREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego dostawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: ________________________________________________ (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/1269. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ____________________________________________________________________________ (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) _____________________________________________________________________________ (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) *niepotrzebne skre[li Wykonawca/ wBa[ciwie umocowany przedstawiciel podpisuje dokument kwalifikowanym podpisem elektronicznym     PAGE 1 PAGE \* MERGEFORMAT2 GoBaniecka Grupa Zakupowa. Dostawa energii elektrycznej w okresie od 01.01.2022r. do 31.12.2022r. rJ-L-N-P--/6383:3<333`5b5d5578r9h:j:l:$d7$8$H$a$gdf$ d^ `a$gdf$d-DM a$gdf $da$gdfF-N-P--.///001211ԼmVC+/hGrh/26CJOJPJQJ^JaJnH tH $hGrh/2OJPJQJ^JnH tH ,hGrhrCJOJPJQJ^JaJnH tH -hGrh/2B*OJPJQJ^JnH phtH 8hGrh/26B*CJOJPJQJ^JaJnH phtH 5hGrh/2B*CJOJPJQJ^JaJnH phtH /hGrh/25CJOJPJQJ^JaJnH tH )h#45CJOJPJQJ^JaJnH tH ,hGrh/2CJOJPJQJ^JaJnH tH  11111b22*323436383:3<3һ黧hP;)h#45CJOJPJQJ^JaJnH tH /hGrh/26CJOJPJQJ^JaJnH tH ,hGrhfCJOJPJQJ^JaJnH tH &h/2CJOJPJQJ^JaJnH tH &hjVCJOJPJQJ^JaJnH tH &hVH CJOJPJQJ^JaJnH tH ,hGrh/2CJOJPJQJ^JaJnH tH ,hGrhrCJOJPJQJ^JaJnH tH ,hGrh/2CJOJPJQJ^JaJnH tH  <333`5b5d5566@77788p9r9j:l:ϸ~gOgO> hGrh/2CJOJQJ^JaJ/hGrh/26CJOJPJQJ^JaJnH tH ,hGrhrCJOJPJQJ^JaJnH tH ,hGrh/2CJOJPJQJ^JaJnH tH $hGrhfOJPJQJ^JnH tH h/2OJPJQJ^JnH tH ,hGrh/2CJOJPJQJ^JaJnH tH /hGrh/25CJOJPJQJ^JaJnH tH /hGrh/25CJOJPJQJ^JaJnH tH l:::::;j;l;r;t;x;z;~;;;;;;;;;ϱ}j]UQUQUQUQJF<6 hAFv0JjhAFv0JUh~k hchu3hojhoUhGrh:OJQJ^J$hGrh6FPOJPJQJ^JnH tH 3 *hGrhq,6B*OJPJQJ^JnH phtH 3 *hGrh6FP6B*OJPJQJ^JnH phtH ; *hGrh6B*CJOJPJQJ^JaJnH phtH /hr3h/26B*CJOJQJ]^JaJph/hr3hr36B*CJOJQJ]^JaJphl::::l;n;p;r;v;x;|;~;;;;;;;;;&`#$gdu3$a$gdJv $da$gdf$  d`a$gdf$   d` a$gdf$d7$8$H$a$gdf;;;;;;;;;;;;;;<<<<<ลhGrh:OJQJ^Jho hchAFv%hchcB* CJOJQJaJph `%h+.h+.B* CJOJQJaJph `h/mHnHuh:jh:UhAFv hAFv0JhAFv0JmHnHujhAFv0JU;;;;;<<<< $da$gdf$a$gdc$a$6&P 1:pnE;. A!n"S#!$p% !s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtH<`< Normalny_HmHsHtH::  NagBwek 2$@&CJJA`J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy <>@< TytuB$a$5CJOJQJrCr Tekst podstawowy wcity$3d^3`a$ CJOJQJJBJ Tekst podstawowy$a$5CJ4 @"4 0Stopka  p#0)@10 Numer strony8@B8 NagBwek  p#VPRV Tekst podstawowy 2$a$5CJOJQJFbF -1j Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ.q. :0 Stopka Znak22 u3 NagBwek Znak\\ S$0Tekst przypisu dolnegoOJPJQJ^JtH ^/^ S$0Tekst przypisu dolnego ZnakOJPJQJtH P& P S$0OdwoBanie przypisu dolnegoH*N' N Q0OdwoBanie do komentarzaCJaJ<< Q0Tekst komentarzaBB Q0Tekst komentarza ZnakBjB Q0Temat komentarza5\H/H Q0Temat komentarza Znak5\PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] &N 7 B F-1<3l:;< !"#%vrl:;<$&13!T!@ @H 0(  0(  B S  ? _Hlk159247844 _Hlk69300730 _Hlk69300731 _Hlk69300758 _Hlk69300759'<""""'lp$' <s $p t w w x y ! ! f j k l n o qF"$' <s $p t w w x y ! ! f j k l n o qF"$'!Mm9\[%҃wvE9RZ6oIllc:}7pNjiy&+ hh^h`OJQJo(h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`5\.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`.iy!MmIllc\[%wvE7pRZp(gVK`BTkhWq^aX1Z@KZ5SPqht ;/q& ,Iu36Zgx + P : 8 u; VH M f p  b v$ %^TQ%?J~RQuCf~ "@9f&+./ ^"a"("S$ $_,$k %*%kE&m&2'S(R*k*q,L.E9.A.T.e//2a2*3qX3[3P4e5Y5{5!B7A49::;p;nE;K<ST=s=4>k>|I?&@3EfFGPGeGqGH'H BH")IiIJrJgKRLdLH#M6MuNzNOP6FPa&QlT0 UlU{UXD%Y7Y2DZ;\ ^5^AY^_jB`SacBdOd\cd,f4fa8f#h.Rjqvg\{[ }0I i#48E"lDm7J)Y39C>.#_N?>k?EZ\K [Jw#:me,7=nzo6yBOe?v7Vp dH)K>XKLmzYjw?@ABCDEGHIJKLMOPQRSTUXY\Root Entry F_ [1Table(;WordDocument 8NSummaryInformation(FDocumentSummaryInformation8NMsoDataStore_ _ 0WD0FUS1E0LBWKI==2_ _ Item PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q