Przedsiębiorstwo Komunikacji Miejskiej, 
Sp. z o.o. w Gliwicach 
ul. Chorzowska 150, 44-100 Gliwice				

Wykonawca:
…………………………….
…………………………….
…………………………….
(pełna nazwa firmy, adres)

reprezentowany przez:
…………………………….
…………………………….
(imię, nazwisko, stanowisko/ 
podstawa do reprezentowania)

OŚWIADCZENIE
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Ochrona terenu i mienia PKM, Sp. z o.o. w Gliwicach, ul. Chorzowska 150”.
 
oświadczam/y, że:
- z żadnym z Wykonawców, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu nie należę/nie należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2023 r. poz. 1689 ze zm.)*:
- wspólnie z ………………….…………………………………………………………… należę/należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2022 r. poz. 2581, 2640 ) i przedkładam/y niżej wymienione dowody, że powiązania między nami nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w niniejszym postępowaniu *:
1.	……………………………………….…………………………………………………
2.	……………………………………….…………………………………………………
3.	……………………………………….…………………………………………………
4.	………………………………………………………………………………………….