CZĘŚĆ II
OFERTA 

Nazwa Wykonawcy
........................................
Adres Wykonawcy (wraz z kodem)
.........................................
tel. ...................................
województwo ...................
REGON  ..........................
NIP  .................................
Do:
 Mazowieckiego Zarządu 
Dróg Wojewódzkich
w Warszawie
00-048 Warszawa
ul. Mazowiecka 14

W nawiązaniu do zaproszenia do złożenia oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji o wartości zamówienia nie przekraczającej progów unijnych o jakich stanowi art. 3 ustawy z 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1605) na:

Kompleksowa dostawa na zakup i świadczenie usługi dystrybucji paliwa gazowego w postaci gazu ziemnego wysokometanowego typu E, przy ciśnieniu nie niższym niż 1,6 (kPa) dla MZDW
na potrzeby eksploatacji budynków, lokali i obiektów użytkowych – nr postępowania 135/24

I.	Oferujemy wykonanie Zamówienia za łączną cenę:             
             
FORMULARZ CENOWY OFERTY

Sposób podawania cen: 
- ceny jednostkowe w zł/kWh - maksymalnie do pięciu miejsc po przecinku;
- w wartości: netto, VAT, brutto - maksymalnie do dwóch miejsc po przecinku.	
TABELA 1
 
taryfa W-4 - 3 punkty poboru	
Składnik ceny	Liczba jednostek
(prognozowana)	jednostka miary	*Cena jednostkowa
zł netto	Wartość
zł netto	**Wartość
zł brutto	
Paliwo gazowe	404936	kWh	 	 	 	
Opłata, abonament za sprzedaż paliwa gazowego (3PPx12m-cy)	36	szt. 	 	 	 	
Opłata sieciowa zmienna	404936	kWh	 	 	 	
Opłata sieciowa stała (3PPx12m-cy)	36	szt. 	 	 	 	
razem	 	 	
 					 	
TABELA 2

taryfa W-3.6 - 7 punktów poboru	
Składnik ceny	Liczba jednostek
(prognozowana)	jednostka miary	*Cena jednostkowa
zł netto	Wartość
zł netto	**Wartość
zł brutto	
Paliwo gazowe	355309	kWh	 	 	 	
Opłata, abonament za sprzedaż paliwa gazowego (7PPx12m-cy)	84	szt. 	 	 	 	
Opłata sieciowa zmienna	355309	kWh	 	 	 	
Opłata sieciowa stała (7PPx12m-cy)	84	szt. 	 	 	 	
razem	 	 	
 					 	
TABELA 3

taryfa W-2.1 - 1 punkt poboru	
Składnik ceny	Liczba jednostek
(prognozowana)	jednostka miary	*Cena jednostkowa
zł netto	Wartość
zł netto	**Wartość
zł brutto	
Paliwo gazowe	9064	kWh	 	 	 	
Opłata, abonament za sprzedaż paliwa gazowego (1PPx12m-cy)	12	szt. 	 	 	 	
Opłata sieciowa zmienna	9064	kWh	 	 	 	
Opłata sieciowa stała (1PPx12m-cy)	12	szt. 	 	 	 	
razem	 	 	
 					 	
TABELA 4 - cena sumy oferty TABELI 1 - 3	Wartość
zł netto	**Wartość
zł brutto	
cena oferty	 	 	
*W CENIE JEDNOSTKOWEJ NETTO GAZU MUSI ZOSTAĆ UWZGLĘDNIONY PODATEK AKCYZOWY. 
**WARTOŚĆ BRUTTO MUSI UWZGLĘDNIAĆ STAWKĘ PODATKU VAT NA DZIEŃ SKŁADANIA OFERTY.	

II.  W cenie zawarto wszystkie koszty, związane z realizacją zadania wynikające wprost z opisu przedmiotu zamówienia łącznie z kosztami ogólnymi oraz kosztami transportu do miejsca wskazanego przez Zamawiającego.
III.	 Informujemy, że***:
•	 wybór oferty nie  będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.
•	 wybór oferty będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego 
w odniesieniu do następujących towarów/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia): ____________________________________________. 

Wartość towaru/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to ___________ zł netto.

IV.	Prace objęte Zamówieniem wykonamy w terminie: umowa na okres 12 miesięcy od dnia podpisania umowy.
V.	Oświadczamy, że: 
1.	zapoznaliśmy się ze specyfikacją warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń,
2.	uzyskaliśmy konieczne informacje i wyjaśnienia do przygotowania oferty,
3.	oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*
4.	zawarte w opisie przedmiotu zamówienia (OPZ) postanowienia do umowy zostały przez nas zaakceptowane i zobowiązujemy się w przypadku przyznania nam zamówienia do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego,	
5.	uważamy się związani niniejszą Ofertą od terminu składania ofert do terminu określonego 
w SWZ Rozdział XVII pkt 1.
6.	dostawy objęte zamówieniem zamierzamy wykonać sami**
a.	   następujące dostawy zamierzamy zlecić podwykonawcom:** (podać część zamówienia, liczbę i nazwę firm podwykonawców)
1/.................................................................................................................................
2/.................................................................................................................................
7.	Nazwy (firmy) innych podmiotów na zasoby, których powołuje się na zasadach określonych 
w art. 118 ustawy Pzp w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu**
1/…..................................................................................................................
2/…..................................................................................................................
8.	Oświadczamy, iż informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od ..…….  do ……… stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji
i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane.
__________________________
1)rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). 
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
** niepotrzebne skreślić;
*** dotyczy Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartości podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku:
−	wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów,
−	importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez zamawiającego przy porównywaniu cen ofertowych podatku VAT.

*** Wykonawca jest: 
mikroprzedsiębiorstwem             małym            średnim przedsiębiorstwem 
	dużym przedsiębiorstwem 
jednoosobowa działalność gospodarcza 
osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej 
*** Wypełnić poprzez zaznaczenie krzyżykiem właściwej kratki, zgodnie z definicją: . 
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.
Duże przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami ani średnimi przedsiębiorstwami i które zatrudniają więcej niż 250 osób i których roczny obrót przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa przekracza 43 milionów EUR.

Nr konta na które będą regulowane należności :
....................................................................................................................................................
Internet: http// .......................................................................................................................
e-mail: .......................................................................................................................................
Osoba wyznaczona do kontaktów z Zamawiającym: .................................................................
Nr tel. do kontaktu: (kierunkowy): (..............) .............................................................................

Załączniki do oferty:
1.	 Oświadczenie Wykonawcy dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania oraz spełniania warunków udziału w postępowaniu. 
2.	 Oświadczenie Podmiotu trzeciego dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania oraz spełniania warunków udziału w postępowaniu.
3.	 Zgodność oferty z opisem przedmiotu zamówienia – wg wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do oferty.
4.	 Zobowiązanie, o którym mowa w Części I SWZ w rozdziale XI pkt 3 (jeżeli dotyczy).
5.	 Oświadczenie, o którym mowa w rozdziale XII pkt 3 (jeżeli dotyczy).

............................., dn. ...............................                         .........................................
                                                                              (upełnomocnieni przedstawiciele Wykonawcy)

Załącznik nr 1 
do formularza oferty
Wykonawca:
…………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) 

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK  WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Kompleksowa dostawa na zakup
i świadczenie usługi dystrybucji paliwa gazowego w postaci gazu ziemnego wysokometanowego typu E, przy ciśnieniu nie niższym niż 1,6 (kPa) dla MZDW na potrzeby eksploatacji budynków, lokali i obiektów użytkowych – nr postępowania 135/24, prowadzonego przez Mazowiecki Zarząd Dróg Wojewódzkich
w Warszawie oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1* Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie  art. 109  ust. 1 pkt 4, 5, 7 ustawy Pzp.
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na  podstawie art. 7 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. „o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego”.

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
                                                                        		       …………………………………………
																																																							               (podpis)

2* Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp(podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1  lub art. 109 ust. 1 pkt 4, 5, 7 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:
 ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
                                                                                            		…………………………………………
																																																							               (podpis)

OŚWIADCZENIA WYKONAWCY  DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY/ÓW:
1* Oświadczam, że Podwykonawca/y …………………. nie podlega/ją wykluczeniu 
z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
Oświadczam, że Podwykonawca/y…………………..   nie podlega/ją wykluczeniu 
z postępowania na podstawie art. 109  ust. 1 pkt 4, 5, 7 ustawy Pzp.
Oświadczam, że Podwykonawcy ………………………….. nie podlegają wykluczeniu                         z postępowania na podstawie art. 7 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. „o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego”.

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 			                                                                   
                                                                        	                      	…………………………………………
																																																							                            (podpis)

Załącznik nr 2 
do formularza oferty
Dane podmiotu trzeciego:

………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie podmiotu trzeciego
składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 19 września  2019 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 
DOTYCZĄCE  PRZESŁANEK  WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Kompleksowa dostawa na zakup
i świadczenie usługi dystrybucji paliwa gazowego w postaci gazu ziemnego wysokometanowego typu E, przy ciśnieniu nie niższym niż 1,6 (kPa) dla MZDW na potrzeby eksploatacji budynków, lokali i obiektów użytkowych – nr postępowania 135/24, prowadzonego przez Mazowiecki Zarząd Dróg Wojewódzkich
w Warszawie oświadczam, co następuje:

1* Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109  ust. 1 pkt 4, 5, 7 ustawy Pzp.
Oświadczam,  że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na  podstawie art. 7 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. „o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego”.

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
																																																																																		
…………………………………………
                                                                                                    							(podpis)

*niepotrzebne skreślić 

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w   Specyfikacji Warunków Zamówienia w zakresie, w jakim Wykonawca powołuje się na te zasoby.

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
						                                                                                      	…………………………………………
                                                                                               												(podpis)

 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość),dnia …………………. r.

																																																																																										…………………………………………
                                                                                                    						  (podpis)