ࡱ> psocD'bjbj>6^\^\ 2!2!........8 /4>/<.glz/z/z/z/z/U0U0U0kkkkkkk$qskE.U0U0U0U0U0k..z/z/!l}1}1}1U0.z/.z/k}1U0k}1}1e jz/>iu0hk7l0glh~t0ttjjJt.bj@}1U0U0U0kk}1U0U0U0glU0U0U0U0tU0U0U0U0U0U0U0U0U02!R -:COZL/ZPZ/ED/3411/PN- 31/19 ZaBcznik nr 3 do SIWZ & & & & & & & & & & & & & .., dnia & & & & & & & . OZWIADCZENIE WYKONAWCY My ni|ej podpisani: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & dziaBajc w imieniu i na rzecz: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ubiegajc si o udzielenie zamwienia publicznego na: Dostawa [rodkw cieniujcych - o[wiadczamy, |e nie nale|ymy do grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo ZamwieD Publicznych (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1986), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (t.j. Dz. U. z 2018 r., poz. 798)* - o[wiadczamy, |e nale|ymy do tej samej grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo ZamwieD Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (t.j. Dz. U. z 2018 r., poz. 798), co podmioty wymienione poni|ej (nale|y poda nazwy i adresy siedzib)*: Lp.Nazwa (firma)Adres siedziby12 ..................................4rv  > @   ) j l n ӽzl\U\UlQlQlQlQlQlQlh=[ h}h=[h=[@CJOJQJ^JaJh=[@CJOJQJ^JhJh=[OJQJ&hJh=[5@CJOJQJ\aJ hZ75@CJOJQJ\aJ%hJ5B*CJOJQJ\aJph+hJh=[5B*CJOJQJ\aJphhO5CJOJQJ\aJh=\5CJOJQJ\aJhj<5CJOJQJ\aJ @  * l n dl $$Ifa$gds`^gd=[ $1$7$a$gdO]$a$gd}]$a$gd=[]$a$gd}gd=[`gd=[n  |,Nvbdjl8:rxvxe h=[h=[@CJOJQJ^JUh=[@CJOJQJ^JaJh=[h=[5CJOJQJ^JhR{CJOJQJ^Jh=[CJOJQJ^Jh=[5@CJOJQJ^Jh=[@CJOJQJ^J#hq{h}5CJOJQJnH tH #hOhO5CJOJQJnH tH h=\5CJOJPJQJ%ri^^ $G$Ifgds` $Ifgds`kd$$IfFzy#*     44q4la]pyts`ri^^ $G$Ifgds` $Ifgds`kd$$IfFzy#*     44q4la]pyts`:trmdXOC _$^a$gd=[_\^\gd} ^$\^\a$gd=[^\^\gd}gd=[kd$$IfFzy#*     44q4la]pyts`............................ podpis osoby upowa|nionej do reprezentowania wykonawcy * - nieodpowiednie skre[li COZL/ZPZ/ED/3411/PN-31/19 ZaBcznik nr 5 do SIWZ ................................................. (piecz nagBwkowa Wykonawcy) OZWIADCZENIE Dotyczy postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na: Dostawa [rodkw cieniujcych - o[wiadczamy, |e nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/ wyrok sdu lub ostatecznej/ ostateczn decyzji/ decyzj administracyjnej/ administracyjn o zaleganiu z uiszczaniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne - o[wiadczam/-y, |e nie orzeczono/ orzeczono* wobec mnie/ nas tytuBem [rodka zapobiegawczego zakazu/ zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne - o[wiadczam/-y, |e nie zalegam/ zalegam* z opBacaniem podatkw i opBat lokalnych, o ktrych mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opBatach lokalnych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 716 ze zm.) * niepotrzebne skre[li ............................................................................................... (data, piecz i podpis Wykonawcy lub PeBnomocnika)     rt$*RbdɷtcRt>+$h4hCJOJPJQJ^JaJ'h4h5CJOJPJQJ^JaJ!hO5CJOJPJQJ^JaJ!h=\5CJOJPJQJ^JaJ!hR{5CJOJPJQJ^JaJhj<OJQJh?`5CJOJQJ^JaJh=[5CJOJQJ^JaJh=[h=[6CJaJ#h=[h=[6CJOJQJ^JaJ'h=[h=[6@CJOJQJ^JaJh}h=[CJ h=[h=[@CJOJQJ^Jh=[h=[CJdfhj  * , $1$7$a$gd?` $a$gd? $a$gdgdR{gdgd=[ _$^a$gd=[dfj  , f !,!"""#R##$ٲxn_QD:hR{OJPJQJh>hR{OJPJQJh>hR{5OJPJQJh>hR{@OJPJQJhOJPJQJhrh@OJPJQJhR{@OJPJQJ#hOhO5CJOJQJnH tH h=\5CJOJPJQJh?`5CJOJQJnH tH h?OJPJQJhrh6OJPJQJhrhOJPJQJh5OJPJQJhrh5OJPJQJ "$%%%%&''''' '$'&'*','0'2'4'Hgd? $a$gdgdR{gd$1$7$a$gdO$$>$j$p%r%%%%''''' '"'&'(','.'2'4'6':'<'>'@'ʲwjb^b^b^b^ZKGKZCh,3YhFh}h}PJaJnHtHh}hRhjhRhUh?hx/TOJPJQJh?hR{OJPJQJ!h=[6CJOJPJQJ^JaJhrh6OJPJQJhrh@OJPJQJhm-hR{6OJPJQJhR{OJPJQJhm-hR{OJPJQJhm-hR{5OJPJQJhm-hR{@OJPJQJhR{@OJPJQJ4'6'8':'<'>'@'B'D'gd?H$ p#*$a$gd}@'B'D'h?hx/TOJPJQJhRh< 00P1h. A!"#n$n% Dp$$If!vh#v#v*#v:V 55*5/ / / / 4qa]pyts`$$If!vh#v#v*#v:V 55*5/ / / / 4qa]pyts`$$If!vh#v#v*#v:V 55*5/ / / / 4qa]pyts`rs666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtH^`^ Normalny$xx*$a$ CJPJ_HaJmHnHsHtHjj  NagBwek 1$$ & F@&!B* ph.tOJQJCJ PJ^JaJ bb d NagBwek 2$<@&$56CJOJPJQJ\]^JaJJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy */* WW8Num1z0*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z86/6 WW8Num2z0 OJQJ^J6/6 WW8Num3z0 OJQJ^J*/* WW8Num4z0*/* WW8Num4z1*/* WW8Num4z2*/* WW8Num4z3*/* WW8Num4z4*/* WW8Num4z5*/* WW8Num4z6*/* WW8Num4z7*/!* WW8Num4z8*/1* WW8Num2z1*/A* WW8Num2z2*/Q* WW8Num2z3*/a* WW8Num2z4*/q* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8*/* WW8Num5z0*/* WW8Num5z1*/* WW8Num5z2*/* WW8Num5z3*/* WW8Num5z4*/* WW8Num5z5*/* WW8Num5z6*/!* WW8Num5z7*/1* WW8Num5z8L/AL Domy[lna czcionka akapitu1N/QN NormalBold Char5CJOJPJQJ^JH/aH DeltaView Insertion 56@8/q8  Znak3CJOJPJQJ^J</<  Znak2CJOJPJQJ^JaJZ/Z Znaki przypisw dolnychH*fHq F/F  Znak5!B* CJ OJPJQJ^JaJ ph.t8/8  Znak1CJOJPJQJ^J:/:  ZnakCJOJ PJQJ ^J aJ*/* WW8Num8z3P& P OdwoBanie przypisu dolnegoH*N/N Znaki przypisw koDcowychH*P/P WW-Znaki przypisw koDcowychT* T OdwoBanie przypisu koDcowegoH*R2R NagBwek1 Bx$OJ QJ CJPJ ^J aJJB2J Tekst podstawowyCd */1B* ListaD^J H"RH Legenda Exx $CJ6^J aJ]0b0 IndeksF $^J JrJ NormalBoldG$a$1$5PJB @B n0StopkaH$a$^]`hdd 0Tekst przypisu dolnegoI^]`0CJaJ44 Text 1J^R]`88 Normal LeftK$a$22 Tiret 0 L & F22 Tiret 1 M & F44 NumPar 1 N & F44 NumPar 2 O & F44 NumPar 3 P & F44 NumPar 4 Q & FNN ChapterTitleR$a$xh$CJ 5PP SectionTitleS$a$xh$ :CJ5@@ Annexe titreT$a$>*5LL Titre articleU$a$hx$64b4 NagBwek VNrN Tekst dymka WOJ QJ CJ^J aJXX Znak ZnakX$a$7$5$OJQJPJ^JaJR/R Standard Y*$1$7$CJ_HaJmHnHsHtH<< Znak1Z$a$PJaJ@@ Zawarto[ tabeli[ $JJ NagBwek tabeli \$a$ $5\ZOZ =[ footnote text]$dda$CJKHPJaJROR =[ Body Text 3^$dda$ KHPJaJlOl =[Body Text Indent 2_$Bdd^Ba$CJKHPJaJTOT =[ Normal (Web)`$dddda$ KHPJaJll =[ Akapit z lista$*$^a$m$OJPJ QJ^J _H9aJp/!p =[Styl Arial Narrow 11 pkt'5B*CJOJQJ\^JaJphtH,/1, '0 WW8Num19z7b/Ab NagBwek 2 Znak,56CJOJPJQJ\]^JaJnHtHRCRR f0Tekst podstawowy wcity e^d/ad e0Tekst podstawowy wcity ZnakCJPJaJnHtHvrv Tekst podstawowy 21g$d1$a$ KHOJPJ QJ^J _H9aJtH9l/l Standardowy.Standardowy1h$dha$CJ_HmHsHtHb/b Default i7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHjj kList Paragraphj$*$^a$CJOJPJQJ^JtHR/R jList Paragraph CharCJOJQJ^JaJPP  Znak3 Znakl$*$a$ PJaJtHl6l j<Lista punktowana 2&m$61$7$^6`a$PJaJB/B H}0 Stopka ZnakCJPJaJnHtH8U 8 H HiperBcze >*B*phZ>Z qq{TytuBp$<@&a$"5CJ KHOJPJQJ\^JaJ V/V pq{ TytuB Znak*5CJ KHOJPJQJ\^JaJ nHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 6 n rd$@'D'  4'D' 8@0(  B S  ?vysv Ta Gd@~  %%--;;' >lW*n|0RpLʤZi!z :$`SP~/T$A_ B:_ND0XO3Q BgT(ܲ 3W|WX"c x4<?&|>{^`^`^`^`^`^`^`^`^` ^`OJQJ^J  RR^R`OJQJ^J RR^R`.RR^R`..RR^R`...RR^R`....^`()p^p`() ^ `.@ ^@ `. ^ `.^`.^`)pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`)^`OJQJ RR^R`OJQJ RR^R`.RR^R`..RR^R`...RR^R`....^`()p^p`() ^ `.@ ^@ `. ^ `.^`OJQJ^Jo(88^8`OJQJ^Jo(%^`OJQJ^Jo(%^`OJQJ^Jo(pp^p`OJQJ^Jo(%  ^ `OJQJ^Jo(%@ @ ^@ `OJQJ^Jo(  ^ `OJQJ^Jo(%^`OJQJ^Jo(%^`OJQJ^Jo(88^8`OJQJ^Jo(%^`OJQJ^Jo(%^`OJQJ^Jo(pp^p`OJQJ^Jo(%  ^ `OJQJ^Jo(%@ @ ^@ `OJQJ^Jo(  ^ `OJQJ^Jo(%^`OJQJ^Jo(%^`o() p^p`hH. @ L^@ `LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. P^P`hH.  L^ `LhH.s^`so(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`OJQJ^Jo(88^8`OJQJ^Jo(%^`OJQJ^Jo(%^`OJQJ^Jo(pp^p`OJQJ^Jo(%  ^ `OJQJ^Jo(%@ @ ^@ `OJQJ^Jo(  ^ `OJQJ^Jo(%^`OJQJ^Jo(%'^`5B*CJOJPJQJ\^JaJph.^`^J.pLp^p`L^J.@ @ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PLP^P`L^J.^`OJPJ QJ^J .^`o(..80^8`0o(...80^8`0o(.... ^`o( ..... ^`o( ...... `^``o(....... `^``o(........ p^p`o(.........^`OJQJ^Jo(88^8`OJQJ^Jo(%^`OJQJ^Jo(%^`OJQJ^Jo(pp^p`OJQJ^Jo(%  ^ `OJQJ^Jo(%@ @ ^@ `OJQJ^Jo(  ^ `OJQJ^Jo(%^`OJQJ^Jo(%^`OJQJ^Jo(88^8`OJQJ^Jo(%^`OJQJ^Jo(%^`OJQJ^Jo(pp^p`OJQJ^Jo(%  ^ `OJQJ^Jo(%@ @ ^@ `OJQJ^Jo(  ^ `OJQJ^Jo(%^`OJQJ^Jo(%h 8^8`hH)h ^`hH)h  L^ `LhH.h  ^ `hH.h x^x`hH.h HL^H`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hH^`OJPJQJ^Jo(- ^`OJQJo(  p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(^`5B*CJ\^JaJph.^`^J.pLp^p`L^J.@ @ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PLP^P`L^J.h ^`o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hHh^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hHh ^`o(hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.%-;W*n' $A~/ :$?&|O3QpL0DWXi!gT 3Wc x BWW8Num2WW8Num3WW8Num4WW8Num10WW8Num47WW8Num580R4h0qbJ\_Y^ %~Q*B[eEh;G{JI#Jc ! l/ '0 }QHqs"w#`.Z7A;CH{$J2K)Tx/TmZX,3Y(Z=[=\ ^?`s`9aCMeR{q} JsAH/MFBkb9ARhR ? gn6j<MO \D|x6rpL5Jq{)N @@*** @ UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx ArialA. Arial NarrowI. ??Arial Unicode MS7.@CalibriC.,{ @Calibri Light7@CambriaI xP!Liberation Serif9. ")Segoe UIG&  xP!Liberation SansG. R<(Microsoft YaHei5Mangal;(SimSun[SO5. .[`)Tahoma=OpenSymbol?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"AhPsgPsg_zrcTcT!0  KqP !xx DSTANDARDOWY FORMULARZ JEDNOLITEGO EUROPEJSKIEGO DOKUMENTU ZAMWIENIAKowalski ArturEwa Dorosz,,1716,,Z amwieniat                     Oh+'0 ( P\ |   HSTANDARDOWY FORMULARZ JEDNOLITEGO EUROPEJSKIEGO DOKUMENTU ZAMWIENIAKowalski ArturNormal Ewa Dorosz,,1716,,Z amwienia2Microsoft Office Word@@@Ou@OucT՜.+,0, hp|    ESTANDARDOWY FORMULARZ JEDNOLITEGO EUROPEJSKIEGO DOKUMENTU ZAMWIENIA Tytu  !"#%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^`abcdefhijklmnqruRoot Entry F>iutData 1Table$GuWordDocument >6SummaryInformation(_DocumentSummaryInformation8gMsoDataStore>iu>iuHNYEF1CD0TF5S==2>iu>iuItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q