ࡱ> oqny?bjbj4J{{S||     8C4w, i4  hhhhhhhGkmfhihYihhaf먧xVvdJhoi0id_n_nff_nfhhi_n|+ : ZaBcznik nr 3 O[wiadczenie podmiotu udostpniajcego zasoby UWZGLDNIAJCE PRZESAANKI WYKLUCZENIA Z ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego skBadane na podstawie art. 125 ust. 5 ustawy Pzp Podmiot: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & PeBna nazwa & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres (ulica, kod pocztowy, miejscowo[) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Telefon kontaktowy/adres e-mail & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & W zale|no[ci od podmiotu (NIP/PESEL, KRS/CEIDG) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Imi, nazwisko, telefon, adres e-mail osoby wyznaczonej do kontaktu w zwizku z postpowaniem reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Opracowanie wielobran|owej dokumentacji projektowo- kosztorysowej zadania inwestycyjnego pn. Budowa nowego budynku SzkoBy Podstawowej Specjalnej wraz z sal gimnastyczn w MBodzie|owym O[rodku Socjoterapii w Waniorowie wraz z zagospodarowaniem terenu z infrastruktur terenow i jego uzbrojeniem nadziemnym i podziemnym , o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA: O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). OZWIADCZENIE DOTYCZCE WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w SWZ wnastpujcym zakresie: & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & ..................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) .......................................*,0J  ( b | ~ 8NTVɿxmmbTIT>bh9@5CJ\aJh"5CJ\aJh9@h9@5CJ\aJhhm9CJaJhhZ[uCJaJhh :CJaJhhk@5>*aJhhZ[u5>*aJhhZ[u5;CJaJhhZ[u5CJaJhhuE5>*hhZ[u5>*hhZ[u5CJaJhhuE5CJaJhh :5CJaJ#hm9h :5CJOJQJ^JaJ.0 | ~  V @ B N gdZ[ugdl $dha$gdZ[u $dhxa$gdZ[u$dh^a$gdt'$dh^a$gdZ[u  8:NPRP$ & F"dh^`a$gdHcv$ & F"dha$gdm9 $dha$gdm9dh-DM gdm9 $dha$gd $dha$gdm9$a$gdm9gdm9gdZ[u&HJLNPRƻƻưƥƔƆzfWL; hYhZ[uCJOJQJ^JaJhhZ[uCJaJhhm9B*CJaJph"""'jhhm90J6CJU]aJhhm9CJ]aJhhm96CJ]aJ hhm9CJPJaJnHtHhhm9CJaJhhXz3CJaJhhuECJaJhhm9CJaJ hhm9hhm95CJaJhZ[uCJOJQJ^JaJhm9CJOJQJ^JaJPR4 X*+ -..p.$a$gd $dhxa$gdm9$dhx-DM a$gdm9 $dha$gdm9 $dha$gd}$dh-DM a$gdm9 $dha$gdHcvRT 24 XTV**+ --...~󉂉|ppg^Rhh6CJaJhm96CJaJh6CJaJhhm96CJaJUh hhm9hhm9CJaJ h)@hZ[uCJOJQJ^JaJhfcCJOJQJ^JaJhfcCJOJQJ^JaJh}CJOJQJ^JaJh}CJOJQJ^JaJhh)@CJaJhh}CJaJhhm95CJaJ............................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ....................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) & & & & & & & & & & & & & & & & & & (elektroniczny podpis kwalifikowany, podpis zaufany lub podpis osobisty osoby/osb uprawnionej/ych do skBadania o[wiadczeD woli) Dokument nale|y wypeBni i podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     Nr sprawy: 540/III/23 PAGE  Strona PAGE1 z NUMPAGES2 . .J.p...~///// 0"0X0Z0000000ΰΤ~rdVE h"cjhk@CJPJaJnH tH hCJPJaJnH tH hZ[uCJPJaJnH tH hhZ[u6CJaJhhk@6CJaJhh 6CJaJsHhhP6CJaJhh 6CJaJhh 6CJ\aJsHhhP6CJ\aJhh 6CJ\aJhh CJaJhhCJaJhm9CJOJQJ^JaJp.(//00001>4^6:>>>>>>>>>>$a$gdm9 $da$gdA(r]rgdHcv r ]r` gdq+E$!^`!a$gd$!^`!a$gd 011112X3>>>>>>>>>>>(?*?,?.?0?ƻsdQB>h;h~[hCJOJQJaJ$hm9hCJOJQJaJmHsHh~[hm9CJOJQJaJh9@5B*CJmHphsHh]bh]bCJtHjh,Uh,#hhm96B*CJ]aJph"""hhm9B*CJaJph"""hhm9CJaJ!jhhm90JCJUaJ#hhq+E56B*CJaJph+hhA(56B*CJPJaJphtH>>*?,?.?0?B?D?F?????? $da$gdA($a$h]hgd &`#$gd$a$gdgdm9 p#gd]b 0?2?>?@?B?D?F?T?V?^?`?b?d?j?l?|?~????????ƸƨƸƨƝ癇#hhq+E56B*CJaJphh,ht'hCJaJh*5CJ\aJmHnHuht'h5CJ\aJ#jht'hP65CJU\aJht'hCJaJmHsHh;h h0JjhP60JU21h:pt'. A!8"8#$% j 666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHL`L  :Normalny CJOJPJQJ_HmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @ @@  :0Stopka p# mHsHtHRoR  :0 Stopka Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtH0)@0 : Numer strony@@"@  :0NagBwek p#mHsHNo1N  :0 NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJtH@@B@ hk Akapit z list ^m$J@RJ p70 Tekst dymkaCJOJQJaJmHsHToaT p70Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHP&`qP m90OdwoBanie przypisu dolnegoH*N^@N m90Normalny (Web) d PJaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl J &1RRRUR.00?? "$ Pp.>?!#&-8=?CLNU!!L# @0(  B S  ? _Hlk99009560 9<ru(+ qrtuwxz{}~+GG     % JJKLMMrtuwxz{}~"s6 E\ČV?RVZK a09nvf c2<"+>Ax tv5#'"β$(-`+,^^@Z,Jeb ,tG"y5~8{7Jyރ 9r} <,|(@R~nG<CH ;M:I%QN 7e` RԾΐ8$T2J|V6R$WYZkJ!>[v>X(8[gU`ּe!Xp}is}grhh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.^`5B*o(ph.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.zz^z`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`o(.^`o()pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.zz^z`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`o(.XlX^X`lo(.0^`0o(..0 0 ^0 `o(... J J ^J `o( ....  ` ^ ``o( .....  ` ^ ``o( ...... hh^h`o(....... ^`o(........hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.hh^h`o(.XlX^X`lo(.0^`0o(..0 0 ^0 `o(... J J ^J `o( ....  ` ^ ``o( .....  ` ^ ``o( ...... hh^h`o(....... ^`o(........hh^h`o(.XlX^X`lo(.0^`0o(..0 0 ^0 `o(... J J ^J `o( ....  ` ^ ``o( .....  ` ^ ``o( ...... hh^h`o(....... ^`o(........^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.hh^h`o(.XlX^X`lo(.0^`0o(..0 0 ^0 `o(... J J ^J `o( ....  ` ^ ``o( .....  ` ^ ``o( ...... hh^h`o(....... ^`o(........^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`o(.XlX^X`lo(.0^`0o(..0 0 ^0 `o(... J J ^J `o( ....  ` ^ ``o( .....  ` ^ ``o( ...... hh^h`o(....... ^`o(........hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.zz^z`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`o(.XlX^X`lo(.0^`0o(..0 0 ^0 `o(... J J ^J `o( ....  ` ^ ``o( .....  ` ^ ``o( ...... hh^h`o(....... ^`o(........hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.^`o()p^p`.@ L^@ `L.^`.^`.L^`L.^`.P^P`. L^ `L.hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.zz^z`)JJ^J`. L ^ `L.  ^ `.^`.L^`L.ZZ^Z`.**^*`.L^`L.hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.hh^h`o(.XlX^X`lo(.0^`0o(..0 0 ^0 `o(... J J ^J `o( ....  ` ^ ``o( .....  ` ^ ``o( ...... hh^h`o(....... ^`o(........hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.";M|(@RgU`es}XpnG cWY8[$(^@Z,G"y5Ax CH, 98$T}8{7I%Qe` RsV?5#'} <n|VK <"+!>[-`+ E""ķkL66 v`ϐ,vLdtO k@.. c%.x(q^ -&%t'Wz'A(E*++t+/3Xz3 4"x4P6p7 .8 :r|<2=b?'@9@$BZEq+EuE(K4oKyNP FSZV]{X]b=gbfc{+h"cjhkJmnp[qNsgs atZ[uvHcvbwxz|P?Zll= Lr|,0b0MCJ@%Z*$7,#".h +Al)@=A_";>H~}3m9hC\t-.-@d pp p ppppp*UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriA. Arial Narrow5. .[`)TahomaA$BCambria Math"1KsGsG a '80g ;qHX $P :2!xx Joanna OksiejukJoanna Oksiejuk"                           ! Oh+'0|   , 8 D P\dltJoanna Oksiejuk Normal.dotmJoanna Oksiejuk5Microsoft Office Word@F#@dOxV@UR@dOxV ՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$%'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]_`abcdeghijklmpRoot Entry F\xVr1Table&nWordDocument4JSummaryInformation(^DocumentSummaryInformation8fCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q