OFERTA
na wykonanie dostawy pn.: 

„Sukcesywny, bezgotówkowy zakup paliw płynnych w stacjach paliw do karetek 
i pojazdów służbowych w latach 2022/2023”. 
Nr referencyjny postępowania: TZPiZI.261/07/D/22

Zamawiający:  Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej
Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego i Transportu Sanitarnego 
w Płocku przy ul. Narodowych Sił Zbrojnych 5, 09-400 Płock 

Wykonawca:
Nazwa:

	
NIP:

REGON:

KRS:	
Województwo:

Miejscowość:

	Kod pocztowy:	Kraj:	
Adres pocztowy (ulica, nr domu i lokalu):

	
e-mail:

	Telefon:	
Adres internetowy (URL):

Adres do korespondencji (jeżeli dotyczy):

	

Uwaga: w przypadku składania oferty przez wykonawców wspólnie ubiegających się 
o udzielenie zamówienia należy podać powyższe dane dla wszystkich podmiotów kolejno, kopiując powyższą tabelę odpowiednią ilość razy lub dzieląc prawą cześć tabeli na odpowiednią ilość kolumn (dotyczy wykonawców występujących jako konsorcjum, spółka cywilna lub w innej formie).

 Składając ofertę w postępowaniu prowadzonym w trybie trybie przetargu nieograniczonego na podstawie art. 132 ustawy PZP o wartości zamówienia przekraczającej progi unijne, 
o jakich stanowi art. 3 ustawy z 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych 
(Dz. U. z 2021 r. poz. 1129 ze zm.) na wykonanie zadania pn.: Sukcesywny, bezgotówkowy zakup paliw płynnych w stacjach paliw do karetek i pojazdów służbowych w latach 2022/2023 oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym specyfikacją warunków zamówienia (SWZ) w wysokości (cena oferty wynikająca 
z formularza cenowego dla poszczególnych części zamówienia):
Część 1 - Podstacja Wyszogród ul. Płocka 29A 	
Wartość netto w PLN	Wartość brutto w PLN	Wysokość stałego upustu	

………….………….PLN	
………………….…PLN		
Część 2 - Podstacja Gąbin ul. Płocka 19A	
Wartość netto w PLN	Wartość brutto w PLN	Wysokość stałego upustu	

………….………….PLN	
………………….…PLN		
Część 3 - Oddział Gostynin ul. Przemysłowa 1	
Wartość netto w PLN	Wartość brutto w PLN	Wysokość stałego upustu	

………….………….PLN	
………………….…PLN	

Część 4 - Podstacja Sochaczew ul. 15-Sierpnia 6	
Wartość netto w PLN	Wartość brutto w PLN	Wysokość stałego upustu	

………….………….PLN	
………………….…PLN		
Część 5 - Miejsce wyczekiwania ZRM Iłów ul. Wyzwolenia 5A 	
Wartość netto w PLN	Wartość brutto w PLN	Wysokość stałego upustu	

………….………….PLN	
………………….…PLN		
Część 6  - Oddział Sierpc ul. Braci Tułodzieckich 19	
Wartość netto w PLN	Wartość brutto w PLN	Wysokość stałego upustu	

………….………….PLN	
………………….…PLN	

Część 7 – Olej napędowy / Benzyna bezołowiowa – Oddział Płock Strzelecka 3	
Wartość netto w PLN	Wartość brutto w PLN	Wysokość stałego upustu	

………….………….PLN	
………………….…PLN		

1.	   Zobowiązujemy się do udzielenia stałego opustu wpisanego w formularzu cenowym przez cały okres realizacji zamówienia, na oferowany przedmiot zamówienia.
1.	   Oświadczamy, że uśredniona cenę 1 litra paliwa została wyliczona na podstawie średniej ceny detalicznej za 1 litr paliwa obliczonej, jako średnia cena dzienna oleju napędowego oraz benzyny bezołowiowej z okresu 5 dni to jest od dnia 16.09.2022 r. do dnia 20.09.2022 r. na stacji paliw Wykonawcy wymienionej poniżej.
2.	   Oświadczam, że stacja paliw (minimum 2), w której będzie realizowany przedmiot umowy dla:
•	Części 1 Zamówienia - Podstacji w Wyszogrodzie przy ul. Płockiej 29A znajduje się 
w ………………………………………. przy ul. ………………………… oddalonej od siedziby Zamawiającego …….. km. Sposób dysponowania stacją  …………………….; 
•	Części 2 Zamówienia - Podstacji w Gąbinie przy ul. Płockiej 19A znajduje się 
w ………………………………………. przy ul. ………………………… oddalonej od siedziby Zamawiającego …….. km. Sposób dysponowania stacją ……………………….
•	Części 3 Zamówienia - Oddziału w Gostyninie przy ul. Przemysłowej 1 znajduje się 
w ………………………………………. przy ul. ………………………… oddalonej od siedziby Zamawiającego …….. km. Sposób dysponowania stacją ……………………….
•	Części 4 Zamówienia - Podstacji w Sochaczewie przy ul. 15-sierpnia 6 znajduje się 
w …………………………………. przy ul. ………………………… oddalonej od siedziby Zamawiającego ….….. km. Sposób dysponowania stacją …………………… 
•	Części 5 Zamówienia - miejsca wyczekiwania ZRM w Iłowie przy ul. Wyzwolenia 5A znajduje się w ………………………………………. przy ul. ………………………… oddalonej od siedziby Zamawiającego …….. km. Sposób dysponowania stacją ……………………….
•	Części 6 Zamówienia - Oddziału w Sierpcu przy ul. Braci Tułodzieckich 19 znajduje się 
w …………………………. przy ul. ………….........… oddalonej od siedziby Zamawiającego …….. km. Sposób dysponowania stacją ……………………….
•	Części 7 Zamówienia - znajduje się w ………………………………………. przy ul. ………………………… oddalonej od siedziby (Strzelecka 3, Płock) Zamawiającego …….. km. Sposób dysponowania stacją  …………………….; 
(podać adres stacji paliw oraz odległość od siedziby Zamawiającego dla odpowiedniej części zamówienia, w której będzie realizowany przedmiot zamówienia oraz należy wpisać sposób dysponowania stacją paliw np. własność itp.).
3.	Oświadczam/-my*, że przedmiotowe zamówienia wykonamy zgodnie z wymogami opisu przedmiotu zamówienia dla części…………..oraz SWZ.
4.	  Oświadczam/-my*, że zdobyłem/-liśmy* konieczne informacje do przygotowania oferty, zapoznałem/-liśmy* się z SWZ i nie wnoszę/-simy* do niej zastrzeżeń.
5.	   Oświadczam/-my*, że jestem/-śmy* w posiadaniu katalogów bądź innych dokumentów potwierdzających zgodność oferowanego asortymentu, a także dopuszczeń do obrotu 
i do używania zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa – dla całego zaoferowanego asortymentu, 
6.	   Oświadczam/-my*, że zaoferowany przedmiot zamówienia, scharakteryzowany 
w części………………, spełnia wymogi Zamawiającego.
7.	   Oświadczam/-my*, że uważam/-my* się za związanego niniejszą ofertą przez 90 dni od dnia upływu terminu składania ofert tj. do dnia 19.12 2022 r.
8.	   Oświadczam/-my*, że w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia.
9.	   Akceptuję/-my*, że zapłata za zrealizowane zamówienia następować będzie częściami (na zasadach pisanych we wzorze umowy) w terminie 30dni od daty otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury.
10.	 Oświadczam/-my*, że projekt umowy został przeze mnie/przez nas* zaakceptowany 
i zobowiązuję/-my* się w przypadku wybrania mojej/naszej* oferty do jej zawarcia na warunkach w niej opisanych w miejscu i w terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 
11.	  Osobą wyznaczoną do kontaktów w sprawie zawarcia umowy jest: Pan/Pani*:………….. …………………………..……., tel:............................, e-mail:…………………………………
12.	Osobą upoważnioną do podpisania umowy: Pan/Pani*:……………………………………….
13.	 Moja/nasza* firma jest:
1)	  Mikroprzedsiębiorstwem*,
2)	  Małym przedsiębiorstwem*,
3)	  Średnim przedsiębiorstwem*
4)	 Jednoosobowa działalność gospodarcza*,
5)	 Inny rodzaj  (*niepotrzebne skreślić)
Według załącznika I do Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014r. uznające go niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu:
1.1)	Średnie przedsiębiorstwo:
a)	Zatrudnia mniej niż 250 pracowników oraz
b)	Jego roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów euro.
1.2)	Małe przedsiębiorstwo:
a)	Zatrudnia mniej niż 50 pracowników oraz
b)	Jego roczny obrót nie przekracza 10 milionów euro lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów euro.
1.3)	Mikroprzedsiębiorstwo:
a)	Zatrudnia mniej niż 10 pracowników oraz
b)	Jego roczny obrót nie przekracza 2 milionów euro lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów euro.

Uwaga: poniższy punkt wypełniają tylko Wykonawcy wspólnie ubiegający się 
o udzielenie zamówienia
14.	Oświadczamy, jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie niniejszego zamówienia, że ustanowiliśmy niżej wymienionego pełnomocnika do reprezentowania nas w postępowaniu o udzielenie zamówienia* albo reprezentowania w postępowaniu 
i zawarcia umowy w sprawie niniejszego zamówienia publicznego*:

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
 (imię i nazwisko lub nazwa – firma, adres, telefon, faks, e-mail – jeśli inne niż w nagłówku;

UWAGA – DANE TE POSŁUŻĄ DO KOMUNIKACJI Z PEŁNOMOCNIKIEM WYKONAWCY W TOKU POSTĘPOWANIA)

Przedmiotowe pełnomocnictwo stanowi załącznik nr …… do oferty. 
Potwierdzamy, iż nie uczestniczymy w jakiejkolwiek innej ofercie dotyczącej tego samego postępowania (dotyczy to wszystkich podmiotów wspólnie składających niniejszą ofertę). Jesteśmy świadomi, że Wykonawcy występujący wspólnie ponoszą solidarną odpowiedzialność za wykonanie umowy.
Zobowiązujemy się przedłożyć, na żądanie Zamawiającego przed podpisaniem umowy przetargowej, umowę regulującą naszą współpracę, z wyraźnym wskazaniem pełnomocnika.

Deklaracja dotycząca podwykonawstwa 
15.		•	 Oświadczam/-my*, że zamówienie będę realizował samodzielnie i nie zamierzam realizować go przy udziale podwykonawcy/podwykonawców*.	
	•	  Oświadczam/-my*, że zamówienie zamierzam zrealizować z udziałem podwykonawcy/podwykonawców (wypełnić tylko w przypadku, gdy Wykonawca zamierza powierzyć wykonanie zamówienia podwykonawcy)*:	

Lp.	PODWYKONAWCA (dane identyfikujące: imię i nazwisko lub nazwa, adres, PESEL, NIP, REGON itp.	Zakres dostawy, w którym Wykonawca ma zamiar powierzenia realizacji zadania podwykonawcy	

1.		Lokalizacja:
Zakres prac:
Rozmiar:	

2.		Lokalizacja:
Zakres prac:
Rozmiar:	
*przekreślić niepotrzebne oświadczenie. W przypadku braku przekreślenia lub zapisy będą nieczytelne i nie zostanie wypełnione zestawienie tabelaryczne, Zamawiający uzna, że zamówienie zostanie zrealizowane przez Wykonawcę samodzielnie bez udziału powierzenia wykonania zamówienia podwykonawcy.

Uwaga: poniższy punkt należy wypełnić tylko w przypadku powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.
16.	Informacja wykonawcy wymagana art. 225 ustawy – Prawo zamówień publicznych: 
 
…………………..……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

17.	 Żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji*** / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania****:

Lp.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie (wyrażone cyfrą)	
		od	do	
1.				
2.				
UWAGA:
*** - przez tajemnicę przedsiębiorstwa rozumie się informacje techniczne, technologiczne, organizacyjne przedsiębiorstwa lub inne informacje posiadające wartość gospodarczą, które jako całość lub w szczególnym zestawieniu i zbiorze ich elementów nie są powszechnie znane osobom zwykle zajmującym się tym rodzajem informacji albo nie są łatwo dostępne dla takich osób, o ile uprawniony do korzystania z informacji lub rozporządzania nimi podjął, przy zachowaniu należytej staranności, działania w celu utrzymania ich w poufności (tj. Dz. U. z 2020 poz. 1913, z późn. zm.).
**** - Wykonawca załączy niniejsze oświadczeni tylko wtedy, gdy zastrzeże w ofercie, iż któreś z informacji zawartych w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstw oraz wykaże, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa. Wykonawca nie może zastrzec informacji, o których mowa w art. 222 ust. 5 PZP.
18.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu na podstawie art. 5k Rozporządzenia Rady (UE) NR 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącym środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie.
19.	Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu*.
1 – Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne Rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).
*- w przypadku, gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO, treści oświadczenia Wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. poprzez jego skreślenie).
20.  Załącznikami do niniejszej oferty są:
1 ) …………………………………………. – str. …..
2 ) …………………………………………. – str. …..
3 ) …………………………………………. – str. …..
4 ) …………………………………………. – str. …..
5 ) …………………………………………. – str. …..

……………………………….
Miejscowość i data

……………………………………..																															………..………………………………….
Pieczęć firmowa Wykonawcy                                  Pieczątka/-ki* i podpis/-y* osoby/osób
                                                                                 umocowanej/-ych* prawnie