Załącznik Nr  4

Nazwa wykonawcy .................................................................................................

Adres wykonawcy ..................................................................................................

Miejscowość ..............................................			Data ........................

WYKAZ OSÓB,

SKIEROWANYCH DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO

wykazu osób, skierowanych przez wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług, kontrolę jakości lub kierowanie robotami budowlanymi, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami.
					 
Lp.	Imię i Nazwisko 	Kwalifikacje zawodowe / Wykształcenie	Doświadczenie zawodowe	Zakres wykonywanych czynności	
1. 	  				
2. 	  				
3. 	  				
4. 	  				
5. 	  				
6.	  				

Informacja o podstawie do dysponowania tymi osobami:

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Jeżeli wykonawca polega na zdolnościach lub sytuacji innych podmiotów na zasadach określonych w art. 118 - 123 ustawy Pzp obowiązują uregulowania Specyfikacji warunków zamówienia.

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)