Załącznik nr 3 do SWZ 
                                                                                                                         Nr postępowania 6/D-83/0083/P-PU/2024/U

             									
(pieczęć Wykonawcy)						               ..........................., dnia .........................

Dane Wykonawcy:
Nazwa:                           ...............................................................................................................................
	...............................................................................................................................
Siedziba:	...............................................................................................................................
	...............................................................................................................................

Dane osoby podpisującej wykaz:

Imię i nazwisko:	............................................................................................................................... 

Sposób reprezentacji Wykonawcy: pełnomocnictwo / wpis w rejestrze lub ewidencji*) 

Wykaz
a)	usług wykonanych, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych również wykonywanych, w okresie ostatnich 3 lat, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane lub są wykonywane, oraz załączeniem dowodów określających, czy te usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie.
Warunek ten zostanie spełniony, jeżeli w okresie w okresie ostatnich 3 lat, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy, w tym okresie - wykonał należycie co najmniej jedną usługę polegającą na całodobowej, bezpośredniej ochronie fizycznej osób i mienia podlegającego szczególnej ochronie, na terenie obiektu wojskowego, świadczoną w sposób ciągły przez minimum 1 rok, dla jednego Zleceniobiorcy, o wartości minimum 2 500 000,00 zł brutto (dwa miliony pięćset tysięcy zł. brutto). 
UWAGA: 
a1) wartość wykazanej usługi za 1 rok jej świadczenia musi wynosić co najmniej 2 500 000,00 zł brutto. W przypadku wykazania usługi świadczonej przez np. 2 lata jej wartość musi wynosić co najmniej 5 000 000,00 zł brutto, 3 lata – co najmniej 7 500 000,00 zł brutto itd.
a2) Wykonawca, który świadczy usługę jeszcze nie zakończoną, ale na podstawie umowy zawartej na dłużej niż jeden rok, może wykazać taką usługę dla potwierdzenia spełniania warunku udziału w postępowaniu określonego w pkt. 6.2. D) SWZ pod warunkiem, że:
•	zakończył co najmniej roczne świadczenie tej usługi, w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie,
•	wykaże, że wyżej wymieniona usługa świadczona była w sposób należyty (zgodnie z pkt. 8.11 SWZ),
a3) przez wyżej wskazany „obiekt wojskowy” należy rozumieć obiekt budowlany znajdujący się na terenie nieruchomości wojskowej użytkowanej bądź pozostającej w trwałym zarządzie resortu obrony narodowej lub jednostek nadzorowanych przez Ministra Obrony Narodowej.

Wykazanie warunku udziału w postępowaniu 
(warunek konieczny do spełnienia zgodnie z pkt. 6.2 D) lit. a) SWZ)
	
L.p.	 Nazwa i siedziba podmiotu, na rzecz którego wykonywana była usługa	Okres wykonania	Wartość zamówienia
 (z podatkiem VAT)	Nazwa zamówienia i ogólna charakterystyka usługi 	Informacja czy zamówienie podlegało przepisom ustawy Prawo zamówień publicznych	
		Data rozpoczęcia	Data zakończenia				
A	B	C	D	E	F	G	
1	

						

Uwaga: Zamawiający wymaga załączenia dowodu określającego czy, wymieniona w powyższej tabeli usługa została wykonana należycie. 

                                                                                       .....................................................................

Dokument należy złożyć w postaci elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, przez osobę uprawnioną.

*) niepotrzebne skreślić