Nazwa Wykonawcy ....................................................................................................................................................
Adres Wykonawcy (wraz z kodem) ………………………………………...................................... województwo.................................................................
tel. (kierunkowy)    .............   tel. ................................................, fax .......................................
REGON  .....................................................................................................................................
NIP  ..........................................................................................................................................

CZĘŚĆ II
  OFERTA
Do:
Mazowieckiego Zarządu 
Dróg Wojewódzkich
w Warszawie
00-048 Warszawa
ul. Mazowiecka 14

W nawiązaniu do zaproszenia do złożenia oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji o wartości zamówienia nie przekraczającej progów unijnych o jakich stanowi art. 3 ustawy z 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1605 z późn. zm.) na:

Wykonanie w roku 2024 przeglądów podstawowych i rozszerzonych obiektów inżynierskich zlokalizowanych w ciągu dróg wojewódzkich, będących w zarządzie Mazowieckiego Zarządu Dróg Wojewódzkich w Warszawie z podziałem na 3 części.
– nr postępowania 040/24

UWAGA:
Jeden Wykonawca może złożyć ofertę częściową dotyczącą tylko jednej części zamówienia. Złożenie oferty na więcej niż jedną część spowoduje odrzucenie oferty jako niezgodnej 
z treścią SWZ na podstawie art. 226 ust. 1 pkt 5) ustawy Pzp

Część I  – przeglądy obiektów inżynierskich na terenach Rejonów Drogowych: 
                 Grodzisk Mazowiecki (RD-3), Otwocko – Piaseczno (RD-8)

I.	a. Oferujemy wykonanie Zamówienia za łączną cenę:                          
netto: 			............................................... zł
słownie netto: 	.................................... złotych
podatek VAT ......% tj. ........................ zł
słownie: 		............................................ złotych
brutto: 			............................................ zł
słownie brutto: 	................................ złotych

I.	b. Dysponujemy 1 osobą posiadającą  uprawnienia budowlane bez ograniczeń 
w specjalności mostowej lub odpowiadające im uprawnienia wydane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów, oraz doświadczenie w wykonaniu co najmniej 10 przeglądów podstawowych i 3 przeglądów rozszerzonych obiektów mostowych.

wykaz osób i podmiotów, które będą uczestniczyć w wykonywaniu Zamówienia, 
wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych i doświadczenia niezbędnego do wykonania Zamówienia, a takŻe zakresu wykonywanych przez nich czynności  – sporządzonY na potrzeby kryterium oceny ofert
Lp.	Imię i Nazwisko (Nazwa) / uprawnienia	Informacje na temat doświadczenia	
		(podać nazwę zamówienia oraz ilość przeglądów podstawowych i przeglądów rozszerzonych obiektów mostowych – co najmniej 10 przeglądów podstawowych i 3 przeglądów rozszerzonych obiektów mostowych )	
1	1-sza osoba *
……………………………..
	Przeglądy podstawowe: 
(należy podać dokładną ilość obiektów w zapisie liczbowym) 

Przeglądy rozszerzone:
(należy podać dokładną ilość obiektów w zapisie liczbowym) 
	
* posiadająca uprawnienia budowlane bez ograniczeń w specjalności mostowej lub odpowiadające 
im uprawnienia wydane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów)

II.	 W cenie zawarto wszystkie koszty związane z realizacją zamówienia wynikające wprost z opisu przedmiotu zamówienia i kosztorysów ofertowych
III.	 Usługi objęte Zamówieniem wykonamy w terminie: 3 miesiące od daty podpisania umowy
IV.	 Informujemy, że***:
•	wybór oferty nie  będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.
•	wybór oferty będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w odniesieniu do następujących towarów/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia): ____________________________________________. 
Wartość towaru/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to ___________ zł netto.
V.	 Oświadczamy, że: 
1.	Zapoznaliśmy się ze specyfikacją warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń,
2.	Uzyskaliśmy konieczne informacje i wyjaśnienia do przygotowania oferty,
3.	Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego 
w niniejszym postępowaniu.*
4.	Zawarty w SWZ wzór umowy (Część V SWZ), wraz z Szczegółowym opisem przedmiotu zamówienia wraz z wykazem obiektów mostowych z podziałem na Rejony Drogowe (Część III SWZ), zostały przez nas zaakceptowane i zobowiązujemy się w przypadku przyznania nam zamówienia do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego,	
5.	Uważamy się związani niniejszą Ofertą od dnia składania ofert do terminu określonego w SWZ w rozdziale XVII.
6.	W przypadku wybrania naszej Oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się przed podpisaniem umowy wnieść zabezpieczenie należytego wykonania umowy w wysokości 5% ceny ofertowej brutto,
7.	Usługi objęte zamówieniem zamierzamy wykonać sami**
8.	Następujące usługi zamierzamy zlecić podwykonawcom:** (podać część zamówienia, liczbę i nazwę firm podwykonawców)
1/.................................................................................................................................
2/.................................................................................................................................
9.	Nazwy (firmy) innych podmiotów na zasoby, których powołuje się na zasadach określonych w art. 118 ustawy Pzp w celu wykazania spełnienia warunków udziału 
w postępowaniu**
1/…..................................................................................................................
2/…..................................................................................................................
10.	Oferta została złożona na ............ stronach, podpisanych i kolejno ponumerowanych 
w 1 egzemplarzu. Oświadczamy, iż informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od ..…….  do ……… stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane.
____________________________
1)rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). 
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
** niepotrzebne skreślić;
*** dotyczy Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartości podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku:
•	 wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów,
•	 importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez zamawiającego przy porównywaniu cen ofertowych podatku VAT.

*** Wykonawca jest: 

mikroprzedsiębiorstwem                              małym               średnim przedsiębiorstwem

dużym przedsiębiorstwem

*** Wypełnić poprzez zaznaczenie krzyżykiem właściwej kratki, zgodnie z definicją: . 
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.
Duże przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami ani średnimi przedsiębiorstwami i które zatrudniają więcej niż 250 osób i których roczny obrót przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa przekracza 43 milionów EUR.

Nr konta na które będą regulowane należności :
....................................................................................................................................................
Internet: http// .......................................................................................................................
e-mail: .......................................................................................................................................
Osoba wyznaczona do kontaktów z Zamawiającym: .................................................................
Nr tel. do kontaktu: (kierunkowy): (..............) .............................................................................

Załączniki do oferty:
1.	 Oświadczenie Wykonawcy dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania oraz spełniania warunków udziału w postępowaniu. 
2.	 Oświadczenie Podmiotu trzeciego dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania oraz spełniania warunków udziału w postępowaniu.
3.	 Zobowiązanie, o którym mowa w Części I SWZ w rozdziale XI pkt 3 (jeżeli dotyczy).
4.	 Oświadczenie, o którym mowa w rozdziale XII pkt 3 (jeżeli dotyczy).
5.	 Kosztorys ofertowy (RD-3), (RD-8)  z dnia……….r.

............................., dn. ...............................                          .........................................
                                                                (kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis zaufany/podpis osobisty
                                                                                          upełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik nr 1 
do oferty

Wykonawca:
………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)

DOTYCZY CZĘŚCI  NR 1

Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) 

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Wykonanie w roku 2024 przeglądów podstawowych i rozszerzonych obiektów inżynierskich zlokalizowanych w ciągu dróg wojewódzkich, będących w zarządzie Mazowieckiego Zarządu Dróg Wojewódzkich 
w Warszawie z podziałem na 3 części – nr postępowania 040/24 prowadzonego przez Mazowiecki Zarząd Dróg Wojewódzkich w Warszawie oświadczam, co następuje:

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK  WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1 Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 109  ust. 1 pkt 4, 5, 7 ustawy Pzp.
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na  podstawie art. 7 ust. 1 ustawy 
z dnia 13 kwietnia 2022 r. „o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego”.

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
					                                                                   
                                                                        		       …………………………………………
																																																							        (kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis zaufany/podpis osobisty
                                                                                          upełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy)

2*  Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp(podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1  lub art. 109 ust. 1 pkt 4, 5, 7 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:
 ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

     …………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 

OŚWIADCZENIA WYKONAWCY  DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY/ÓW:
1* Oświadczam, że Podwykonawca/y …………………. nie podlega/ją wykluczeniu 
z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
Oświadczam, że Podwykonawca/y…………………..   nie podlega/ją wykluczeniu 
z postępowania na podstawie art. 109  ust. 1 pkt 4, 5, 7 ustawy Pzp.
          Oświadczam, że Podwykonawcy ………………………….. nie podlegają wykluczeniu                         z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. „o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego”.

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 			                                                                   
                                                                        	                      	…………………………………………
																																																							                            (podpis)

					                                                                                                                                                                                    																																																																																…………………………………………
																																																							               (kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis zaufany/podpis osobisty
                                                                                          upełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy)

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 

1.	INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego 
w   ……………………………………… części I Specyfikacji Warunków Zamówienia.

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
						                                                                                 	…………………………………………
                                                                 (kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis zaufany/podpis osobisty
                                                                                          upełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy)

2 *  INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w  Specyfikacji Warunków Zamówienia , polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………………….
..……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….., w następującym zakresie: …………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r
                                                                                     …………………………………………
                                                            (kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis zaufany/podpis osobisty
                                                                                          upełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 

									                                                                		              …………………………………………
                                                              (kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis zaufany/podpis osobisty
                                                                                          upełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy)

BEZPŁATNE I OGÓLNODOSTĘPNE BAZY DANYCH

Na podstawie § 13 ust 2 Rozporządzenia Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii z dnia 23 grudnia 2020r. w sprawie podmiotowych środków dowodowych oraz innych dokumentów i oświadczeń, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy (Dz.U. 2020r., poz. 2415) wskazuję dane bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, umożliwiające dostęp do odpisu lub informacji z Krajowego Rejestru Sądowego, Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub innego właściwego rejestru……………………………………………………….

*niepotrzebne skreślić 

Załącznik nr 2 
do oferty
Wykonawca:

………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

DOTYCZY CZĘŚCI NR  1

Oświadczenie podmiotu trzeciego
składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 19 września  2019 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 
DOTYCZĄCE  PRZESŁANEK  WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Wykonanie w roku 2024 przeglądów podstawowych i rozszerzonych obiektów inżynierskich zlokalizowanych w ciągu dróg wojewódzkich, będących w zarządzie Mazowieckiego Zarządu Dróg Wojewódzkich 
w Warszawie z podziałem na 3 części – nr postępowania 040/24 prowadzonego przez Mazowiecki Zarząd Dróg Wojewódzkich w Warszawie oświadczam, co następuje:

1 Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 109  ust. 1 pkt 4, 5, 7 ustawy Pzp.
Oświadczam,  że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na  podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. „o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego”.

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 

…………………………………………
                                                             (kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis zaufany/podpis osobisty
                                                                                          upełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy)

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego 
w   Specyfikacji Warunków Zamówienia w zakresie, w jakim Wykonawca powołuje się na te zasoby.

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 

						                                                                                      	…………………………………………
                                                                   (kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis zaufany/podpis osobisty
                                                                                          upełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy)

 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość),dnia …………………. r.

																																																																																										…………………………………………
                                                                (kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis zaufany/podpis osobisty
                                                                                          upełnomocnionego przedstawiciela Wykonawcy)