CZĘŚĆ II
OFERTA
Do:
Mazowieckiego Zarządu 
Dróg Wojewódzkich
w Warszawie
00-048 Warszawa
ul. Mazowiecka 14

W nawiązaniu do zaproszenia do złożenia oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji 
o wartości zamówienia nie przekraczającej progów unijnych o jakich stanowi art. 
3 ustawy z 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 2019) na:
„Rozbudowa drogi wojewódzkiej nr 719 polegająca na rozbiórce istniejącego mostu                 w miejscowości Waleriany w km 54+390 drogi wojewódzkiej nr 719 i budowie nowego obiektu inżynierskiego wraz z dojazdami w niezbędnym zakresie”
– nr postępowania 003/21

I. Oferujemy wykonanie Zamówienia za łączną cenę:                          

netto: 		................................................................................... zł
słownie netto: 	................................................................................................... złotych
podatek VAT ......% tj. ........................................................ zł
słownie: 		.................................................................................................... złotych
brutto: 	................................................................................ zł
słownie brutto: 	.................................................................................................... złotych
II.	  Oferujemy rękojmię na wykonaną robotę budowlaną na okres………………miesięcy.
III.	Cena oferty została podana ryczałtowo i obejmuje wykonanie całego przedmiotu  zamówienia opisanego w dokumentacji przetargowej wraz z zapewnieniem czasowej organizacji ruchu na czas trwania realizacji Zamówienia zgodnie z zamieszczonym przez Zamawiającego projektem czasowej organizacji ruchu.  
IV.	Informujemy, że***:
•	wybór oferty nie  będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.
•	wybór oferty będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w odniesieniu do następujących towarów/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia): ____________________________________________. 
Wartość towaru/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to ___________ zł netto.
V.	Prace objęte Zamówieniem wykonamy w terminie: 8 miesięcy od daty podpisania umowy.
VI.	Oświadczamy, że: 
1.	zapoznaliśmy się ze specyfikacją warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń,
2.	uzyskaliśmy konieczne informacje i wyjaśnienia do przygotowania oferty,
3.	oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego 
w niniejszym postępowaniu.*
4.	zawarty w SWZ wzór umowy (Część VI SWZ), wraz z Warunkami ogólnymi dla umów na wykonanie robót budowlanych (Część V SWZ), zostały przez nas zaakceptowane i zobowiązujemy się w przypadku przyznania nam zamówienia do zawarcia umowy 
w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego,	
5.	uważamy się związani niniejszą Ofertą od terminu składania ofert określonego w SWZ do dnia …………………………….,
6.	wadium o wysokości: ……………………………..zł zostało przekazane na konto MZDW nr 03 1020 1026 0000 1702 0233 1056 w dniu ............................. lub w formie .............................................................................. 
7.	w przypadku wybrania naszej Oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się przed podpisaniem umowy wnieść zabezpieczenie należytego wykonania umowy 
w wysokości 5% ceny ofertowej brutto,
8.	roboty objęte zamówieniem zamierzamy wykonać sami**
następujące roboty zamierzamy zlecić podwykonawcom:** (podać część zamówienia, liczbę i nazwę firm podwykonawców)
1/.................................................................................................................................
2/.................................................................................................................................
Zamawiający w oparciu o art. 121 ustawy Prawo zamówień publicznych, zastrzega obowiązek osobistego wykonania przez Wykonawcę robót 
tj. rozbiórkę konstrukcji istniejącego mostu, montaż prefabrykowanych belek sprężonych strunobetonowych typu DS9, odwodnienie wykopu, objazd tymczasowy.
9.	Nazwy (firmy) innych podmiotów na zasoby, których powołuje się na zasadach określonych w art. 118 ustawy Pzp w celu wykazania spełnienia warunków udziału 
w postępowaniu**
1/…..................................................................................................................
2/…..................................................................................................................

10.	Oferta została złożona na ............ stronach, podpisanych i kolejno ponumerowanych 
w 1 egzemplarzu. Oświadczamy, iż informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od ..…….  do ……… stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane.
____________________________
1)rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). 

* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
** niepotrzebne skreślić;

*** dotyczy Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartości podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku:
•	wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów,
•	importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez zamawiającego przy porównywaniu cen ofertowych podatku VAT.

Nazwa Wykonawcy ....................................................................................................................................................
Adres Wykonawcy (wraz z kodem) ………………………………………..............................................................................................
tel. (kierunkowy)    .............   tel. ................................................, fax .....................................
REGON  .....................................................................................................................................
NIP  ..........................................................................................................................................
*** Wykonawca jest: 

mikroprzedsiębiorstwem                              małym               średnim przedsiębiorstwem

dużym przedsiębiorstwem

*** Wypełnić poprzez zaznaczenie krzyżykiem właściwej kratki, zgodnie z definicją: . 
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami
i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.
Duże przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami ani średnimi przedsiębiorstwami i które zatrudniają więcej niż 250 osób i których roczny obrót przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa przekracza 43 milionów EUR.
Nr konta na które będą regulowane należności :
....................................................................................................................................................
Internet: http// .......................................................................................................................
e-mail: .......................................................................................................................................
Osoba wyznaczona do kontaktów z Zamawiającym: .................................................................
Nr tel. do kontaktu: (kierunkowy): (..............) .............................................................................
Załączniki do oferty:
1.	Oświadczenia, o których mowa w Rozdziale X ust. 1 SWZ.
2. Oświadczenia dla podmiotu udostępniającego zasoby Wykonawcy dotyczące spełniania warunków udziału w postępowaniu oraz przesłanek wykluczenia z postępowania (jeżeli dotyczy);
3. Zobowiązanie innego podmiotu, o którym mowa w Rozdziale XI ust. 3 Części I SWZ (jeżeli dotyczy);
4. Oświadczenie o którym mowa w Rozdziale XII ust. 3 Części I SWZ (jeżeli dotyczy).

............................., dn. ...............................                                     .........................................
                                                                  (upełnomocnieni przedstawiciele Wykonawcy)

Załącznik nr 1 
do oferty

Wykonawca:
…………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
…………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) 

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK  WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Rozbudowa drogi wojewódzkiej nr 719 polegająca na rozbiórce istniejącego mostu w miejscowości Waleriany w km 54+390 drogi wojewódzkiej nr 719 i budowie nowego obiektu inżynierskiego wraz z dojazdami w niezbędnym zakresie”– nr postępowania 003/21 prowadzonego przez Mazowiecki Zarząd Dróg Wojewódzkich w Warszawie oświadczam, 
co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1* Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 109  ust. 1 pkt 4, 5, 7 ustawy Pzp.

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
					                                                                   
                                                                        		…………………………………………
																																																							               (podpis)

2* Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp(podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1  lub art. 109 ust. 1 pkt 4, 5, 7 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:
          ………………………………………………………………………………………

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
					                                                                   
                                                                        		…………………………………………
																																																							               (podpis)

OŚWIADCZENIA WYKONAWCY  DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY/ÓW:

1* Oświadczam, że Podwykonawca/y …………………. nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
Oświadczam, że Podwykonawca/y…………………..   nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109  ust. 1 pkt 4, 5, 7 ustawy Pzp.

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
					                                                                   
                                                                        		…………………………………………
																																																							               (podpis)

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 

1.	INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w   ……………………………………… części I Specyfikacji Warunków Zamówienia.
…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
						                                                               	…………………………………………
                                                                                               																					  (podpis)

2 *  INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w  Specyfikacji Warunków Zamówienia , polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………………….
..……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….., w następującym zakresie: …………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 
…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 

									                                                           ………	…………………………………………
                                                                                                																								      	 (podpis)

3.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 

									                                                                		…………………………………………
                                                                                              																								   (podpis)
BEZPŁATNE I OGÓLNODOSTĘPNE BAZY DANYCH

Na podstawie § 13 ust 2 Rozporządzenia Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii z dnia 23 grudnia 2020r. w sprawie podmiotowych środków dowodowych oraz innych dokumentów i oświadczeń, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy (Dz.U. 2020r., poz. 2415) wskazuję dane bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, umożliwiające dostęp do odpisu lub informacji z Krajowego Rejestru Sądowego, Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub innego właściwego rejestru……………………………………………………….

Załącznik nr 2 
do oferty
Wykonawca:

………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie podmiotu trzeciego
składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 19 września  2019 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 
DOTYCZĄCE  PRZESŁANEK  WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Rozbudowa drogi wojewódzkiej nr 719 polegająca na rozbiórce istniejącego mostu w miejscowości Waleriany w km 54+390 drogi wojewódzkiej nr 719 i budowie nowego obiektu inżynierskiego wraz z dojazdami w niezbędnym zakresie”– nr postępowania 003/21  prowadzonego przez Mazowiecki Zarząd Dróg Wojewódzkich w Warszawie oświadczam, 
co następuje:

1* Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 109  ust. 1 pkt 4, 5, 7 ustawy Pzp.

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 
																																																																																	
…………………………………………
                                                                                                    																				  (podpis)

2* Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp(podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1  lub art. 109 ust. 1 pkt 4, 5, 7 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:
 ……………………………………………………………………………………………………………
       
…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 
																																											
																																																																																							…………………………………………
                                                                                              	  																																		 (podpis)

*niepotrzebne skreślić 

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w   Specyfikacji Warunków Zamówienia w zakresie, w jakim Wykonawca powołuje się na te zasoby.

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 

						                                                               	…………………………………………
                                                                                               																					  (podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość),dnia …………………. r.
																																																																																										…………………………………………
                                                                                                    																															  (podpisy)