Zamawiający:  Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej
Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego i Transportu Sanitarnego 
w Płocku przy ul. Narodowych Sił Zbrojnych 5, 09-400 Płock 

Wykonawca:
Nazwa:
	
REPREZENTOWANY PRZEZ (imię, nazwisko, stanowisko/podstaw do reprezentacji):
	
NIP:

REGON:

KRS:	
Województwo:
	
Miejscowość:
	Kod pocztowy:	Kraj:	
Adres pocztowy (ulica, nr domu i lokalu):
	
e-mail:
	Telefon:	

Oświadczenie Wykonawcy
składane na podstawie art.112 ust. 2 ustawy z dnia 11 września 2019r. 
Prawo zamówień publicznych (dalej jako: PZP)
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „Zakup leków, materiałów opatrunkowych i gazików nasączonych alkoholem w roku 2021 (w okresie 12 miesięcy)” , prowadzonego przez Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Wojewódzką Stację Pogotowia Ratunkowego i Transportu Sanitarnego w Płocku oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Warunków Zamówienia opisane w Rozdziale VIII.

……………………………….
Miejscowość i data
																																																													………..………………………………….
                                																											Pieczątka/-ki* i podpis/-y* osoby/osób
                                                         umocowanej/-ych* prawnie

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

……………………………….
Miejscowość i data

																																																													………..………………………………….
                                																											Pieczątka/-ki* i podpis/-y* osoby/osób
                                                         umocowanej/-ych* prawnie