ࡱ> uwtgHRbjbj``4f x\ x\. ^^,,Z-Z-Z-n-n-n-8-4-Tn-H\..J.J.J.J./v!050 HHHHHHH%LNvHuZ-A0/"/A0A0H - -J.J.?H222A0d -8J.Z-J. H2A0 H220EB-TFJ.:B0EFGH0HF:QO0QO,TFTFQOZ-hF2A0A0A0HH1A0A0A0HA0A0A0A0QOA0A0A0A0A0A0A0A0A0^R +:COZL/ZPZ/AW/3411/PN-62/19 ZaBcznik nr 5 do SIWZ  .................................. dnia ....................... FORMULARZ OFERTOWY My, ni|ej podpisani: ...................................& & & & ......& & & & .................................................................................... ...............................................& & & & & & & .................................................................................. dziaBajc w imieniu i na rzecz Wykonawcy/ wykonawcw wystpujcych wsplnie*: (Zarejestrowana nazwa Wykonawcy/ peBnomocnika wykonawcw wystpujcych wsplnie*) Nazwa wykonawcy: & ...................................................................................................................... NIP wykonawcy: & ........................................................................................................................... REGON wykonawcy: .................................................................................................................... Nazwisko osoby upowa|nionej do kontaktw: & ............................................................................. adres wykonawcy: & ....................................................................................................................... kod pocztowy i miejscowo[: & ....................................................................................................... wojewdztwo& .......................................................................................................................... telefon: .......................................................... faks: .............................................................. poczta elektroniczna (e-mail): .............................................................................. adres internetowy (URL): ..................................................................................... kapitaB zakBadowy: & .......................................... przystpujc do prowadzonego przez Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. [w. Jana z Dukli przetargu nieograniczonego na jest  Dostawa stoBu zabiegowego (przeziernego dla RTG) do wykonywania zabiegw i badaD urologicznych w ramach zadania pn. Zakup specjalistycznego wyposa|enia i technologii teleinformatycznych dla Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im.[w. skBadamy niniejsz ofert na wykonanie zamwienia i: O[wiadczamy, |e zapoznaBem/ li[my si z wymaganiami Zamawiajcego, dotyczcymi przedmiotu zamwienia, zamieszczonymi w Specyfikacji Istotnych Warunkw Zamwienia wraz z zaBcznikami i nie wnosz/wnosimy do nich |adnych zastrze|eD. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamwienia na warunkach przedstawionych w niniejszej ofercie za cen: Cena brutto & & & & & & & & & & & .zB W tym stawka VAT & %SBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & zgodnie z zaBczonym do niniejszej oferty kosztorysem ofertowym sporzdzonym wedBug wzoru stanowicego zaBcznik nr 1 do SIWZ. Termin realizacji& & .. (maksymalnie 6 tygodni)*** Wykonawca wypeBnia tylko t cz[ postpowania i tylko ten kosztorys, na ktr skBada ofert. O[wiadczamy, |e posiadamy dokumenty dopuszczajce oferowany asortyment do stosowania w placwkach medycznych na terenie RP-Certyfikaty CE lub rwnowa|ne, zobowizujemy si doBczy dokumenty do dostawy towaru. O[wiadczamy, |e w ww. podanej cenie uwzgldnili[my wszelkie koszty niezbdne dopeBnej i terminowej realizacji zamwienia, zgodnie z wymaganiami Zamawiajcego opisanymi wSpecyfikacji Istotnych Warunkw Zamwienia, Kosztorysie ofertowym iwzorze umowy. O[wiadczamy, |e uwa|amy si za zwizanych niniejsz ofert przez okres 60 dni od upBywu terminu otwarcia ofert. O[wiadczamy, |e w razie wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowizujemy si dopodpisania umowy na warunkach okre[lonych we Wzorze Umowy. O[wiadczam, |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu. O[wiadczamy, |e informacje i dokumenty zawarte w Ofercie na stronach od (,2Jdfvxz   * 2 b F t qv~lprz|Pξξη׬|pg_[h{h{CJaJh5CJaJhh5CJaJhB*CJKHaJph!hfhx{B*CJKHaJph!hx{hx{B*CJKHaJphh]~hCJaJ hykhyk hCJh mh5CJh mhCJhCJaJjhUh h5 hyk5 h5 hx{5#x|~  * , V b d v  qL & F xx*$^gd$a$gdgd$a$jq~df~ $$Ifa$gd2Tgd+ c$d*$a$c$ & F d*$^`a$$a$$ a$ ]$a$gdyk & F xx*$^gdbdf 08:TVfnpr,0̱}uj_jThgm5CJ\aJhJo5CJ\aJh+5CJ\aJhSlCJaJhcFyCJaJh CJaJh[ CJaJhx{CJaJhCJaJh+CJaJh+h+6CJ]aJnHtHhHCJaJnHtHh+CJaJnHtH h]~h+ h+hhhCJKHaJnHtHhCJaJ~pr.qi[[S$a$gdgmn$d*$a$gd+$a$gd+kd$$Ifl      05 !5 T t0      !62l44 lalytH $$Ifa$gd2T .0P ""##$$&&*8,8:;<=$ & F 7^`a$h$ ^a$gd]qh^h$ & F ^`a$$a$ & Fgdgmgdgm $ & Fa$gdgm$a$gdgm0NP """##$$$%%%%F&&&&'66(8*8,8ȷȯ{j__XVKh5CJ\aJU h]qh]qh]qh]qCJaJ h]qh]qB*CJH*aJph*jh]qh]q0JXB*CJUaJphh]qh]qB*CJaJphh]q h]qhhhCJaJ hgmhCJKHaJnHtHhgmhgmCJaJ hgmhgmCJKHaJnHtHhgmhgm5CJ\aJh %CJKHaJnHtHnr........................ donr......................... stanowi tajemnic przedsibiorstwa w rozumieniu przepisw o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, |e nie mog by one udostpniane. Informacje i dokumenty zawarte na pozostaBych stronach Oferty s jawne. (W przypadku utajnienia oferty Wykonawca nie pzniej ni| w terminie skBadania ofert zobowizany jest wykaza, i| zastrze|one informacje stanowi tajemnic przedsibiorstwa w szczeglno[ci okre[lajc, w jaki sposb zostaBy speBnione przesBanki, o ktrych mowa w art. 11 pkt 4 ustawy z 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, zgodnie z ktrym tajemnic przedsibiorstwa stanowi okre[lona informacja, je|eli speBnia Bcznie 3 warunki: ma charakter techniczny, technologiczny, organizacyjny przedsibiorstwa lub jest to inna informacja majca warto[ gospodarcz, nie zostaBa ujawniona do wiadomo[ci publicznej, podjto w stosunku do niej niezbdne dziaBania w celu zachowania poufno[ci.) O[wiadczam/y, |e zamierzamy powierzy realizacj nastpujcych cz[ci zamwienia podwykonawcom** Lp.Cz[ zamwienia powierzona do realizacji podwykonawcyNazwa/firma podwykonawcy Zarejestrowane nazwy i adresy wykonawcw wystpujcych wsplnie**: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczam (y), |e wybr oferty prowadzi/nie prowadzi do powstania u Zamawiajcego obowizku podatkowego: Nazwa towaru lub usBugi, ktrych dostawa lub [wiadczenie bdzie prowadzi do powstania obowizku podatkowego: & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Warto[ towaru lub usBugi bez kwoty podatku VAT: & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Czy wykonawca jest mikroprzedsibiorstwem bdz maBym lub [rednim przedsibiorstwem?  FORMCHECKBOX Tak  FORMCHECKBOX Nie (wBa[ciwe zaznaczy) Zgodnie z artykuBem 2 zaBcznika nr I do rozporzdzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r.: do kategorii mikroprzedsibiorstw oraz maBych i [rednich przedsibiorstw ( MZP ) nale| przedsibiorstwa, ktre zatrudniaj mniej ni| 250 pracownikw i ktrych roczny obrt nie przekracza 50 milionw EUR, lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionw EUR, maBe przedsibiorstwo definiuje si jako przedsibiorstwo, ktre zatrudnia mniej ni| 50 pracownikw i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionw EUR, mikroprzedsibiorstwo definiuje si jako przedsibiorstwo, ktre zatrudnia mniej ni| 10 pracownikw i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionw EUR ZaBcznikami do niniejszego formularza, stanowicymi integraln cz[ oferty, s: 1) kosztorys ofertowy ZaBcznik nr 1 (podpisany zgodnie z wymaganiami opisanymi w SIWZ); 2) szczegBowy opis przedmiotu zamwienia  parametry graniczne ZaBcznik nr 2 3) PeBnomocnictwo 4) JEDZ 5) Wadium & .............................................................................................. (data i czytelny podpis uprawnionego przedstawiciela(i) Wykonawcy) * niepotrzebne skre[li ** je|eli dotyczy *** wypeBnia Wykonawca  Rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 zdnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).  Niepotrzebne skre[li. Gdy wybr oferty prowadzi do powstania obowizku podatkowego u Zamawiajcego, Wykonawca zobligowany jest do wypeBnienia pozycji 1) i 2) w pkt 11 druku oferty.     Piecz wykonawcy ,8~88::;;<<====n>p>r>x>z>>>??$?&?H@J@L@@@ A"AAABNBPBBBCCCCCCCCCCCC޾ިޠޕ悍jhUjhUhmhCJaJhCJaJjh\40JXCJUaJhCJaJh [CJaJh]|@CJaJh56CJ\]aJhCJaJh h{6]h6>*] h6]1===p>r>z>>? $$Ifa$ ]$$Ifa$h$ & F ^`a$$a$$ & F 7^`a$??? ?"?zzz]$If}kd$$If4SFT$            %    44q4laf4pytOL"?$?&?J@L@"AAye\H8$ & F^`a$$ & F ^`a$ gd & F ^`gd d$d^a$xkd4$$IfFT$            %    44q4lapytOLAPBBCCCCD,DEG|HIIIIi$ 5v]^5a$gd{i$ & F v]a$i$ & F 6d x]^6`a$i$u]^a$d,h$ & Fd,a$gdm$ & F^`a$$a$CCCDD*D,DEEGGzH|HIIIIIJJJJJJ@KBKDKFKLKKKLǵǵǵ䈄|tlt`T`hB*CJaJphh,NB*CJaJphh6EvCJaJh}.CJaJh,NCJaJh{ h{hhykh[ mHsHh[ mHsHh{mHsHh{hmHsH"hCJOJQJ^JaJmHsHhykhmHsHhOJQJ^JmHsHhhCJaJjhUj*hUIIIIJJFKKLL,L.L0LLvMMMM a$ p#a$$a$gd$a$$ a$$ & a$h$ ^a$gd{h$ & F ^`a$$a$i$ 5v]^5a$gd{LLL,L.L0LLLtMvMzMMMMMMMMPPPQQQRRR R RRRRRRDRFRHRϸ|t|t|t|t||jhk"Uhk"h]|hu^h\4jh\40JXU h]qh]qh]qjh]q0JXUh h 6@]h6@] hh h6]hhCJaJhmCJaJh,Nh,NB*CJaJphh{B*CJaJph$MPRRR RRRRRRRRBRDRFRHR a$ p#a$k$a$gdtl$a$gd\4l$a$gd]q20p1/ =!"#$% $$Ifl!vh#v5 #vT:V l t0      !655 5T2lalytH$$If!vh#v#v#v:V 4S%,555/  4qf4pytOL$$If!vh#v#v#v:V %555/  4qpytOLhDhDps2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D Normalny*$KH_HmHsHtH\\  NagBwek 2 <$ OJQJCJ65^JaJ]\JA J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy D/D Default Paragraph FontX/X Heading 2 Char$56CJOJQJ\]^JaJtHF/F Header CharCJOJQJ^JaJtHT/!T Footnote Text CharCJOJQJ^JaJtHP/1P Body Text 2 CharCJOJQJ^JaJtHL/AL Body Text CharCJOJQJ^JaJtH^/Q^ Body Text Indent 2 CharCJOJQJ^JaJtHF/aF Footer CharCJOJQJ^JaJtHD/qD footnote referenceH*^J2/2 ListLabel 1^J2/2 ListLabel 2^J2/2 ListLabel 3^J2/2 ListLabel 4^J2/2 ListLabel 5^J2/2 ListLabel 6^J2/2 ListLabel 7^J2/2 ListLabel 8^J2/2 ListLabel 9^JB/B ListLabel 10B* CJ^Jph 4/!4 ListLabel 11^J4/14 ListLabel 12^J4/A4 ListLabel 13^J4/Q4 ListLabel 14^J4/a4 ListLabel 15^J4/q4 ListLabel 16^J4/4 ListLabel 17^J4/4 ListLabel 18^J4/4 ListLabel 19^J4/4 ListLabel 20^J4/4 ListLabel 21^J4/4 ListLabel 22^J4/4 ListLabel 23^J4/4 ListLabel 24^J4/4 ListLabel 25^J4/4 ListLabel 26^J4/!4 ListLabel 27^J4/14 ListLabel 28^J4/A4 ListLabel 29^J4/Q4 ListLabel 30^J4/a4 ListLabel 31^J4/q4 ListLabel 32^J4/4 ListLabel 33^J4/4 ListLabel 34^J4/4 ListLabel 35^J4/4 ListLabel 36^J4/4 ListLabel 37^J8/8 ListLabel 38PJ^J4/4 ListLabel 39^J4/4 ListLabel 40^J4/4 ListLabel 41^J4/4 ListLabel 42^J4/!4 ListLabel 43^J4/14 ListLabel 44^J4/A4 ListLabel 45^J4/Q4 ListLabel 46^J8/a8 ListLabel 47PJ^J8/q8 ListLabel 48CJ^J4/4 ListLabel 49^J4/4 ListLabel 50^J4/4 ListLabel 51^J4/4 ListLabel 52^J4/4 ListLabel 53^J4/4 ListLabel 54^JH/H ListLabel 55CJOJQJRHd^JaJ4/4 ListLabel 56^J4/4 ListLabel 57^J4/4 ListLabel 58^J4/!4 ListLabel 59^J4/14 ListLabel 60^J4/A4 ListLabel 61^J4/Q4 ListLabel 62^J4/a4 ListLabel 63^J4/q4 ListLabel 64^JP&`P OdwoBanie przypisu dolnegoH*F/F Znaki przypisw dolnychT* T OdwoBanie przypisu koDcowegoH*J/J Znaki przypisw koDcowychRR NagBwek1 \x$OJQJCJPJ^JaJDB@D Tekst podstawowy ]xb/b Lista^d $a$*$q$OJQJCJKHPJnHtH^J aJH"H Legenda _xx $CJ6^JaJ]00 Indeks` $^J8@8 NagBwek a p#6"6 footnote textbPO2P Body Text 2cd*$x KHPJtHZOBZ Body Text Indent 2dd^]`x4 R4 Stopka e p#lCbl Tekst podstawowy wcityf^]`x B* ph PJ r WW-Tekst podstawowy wcity 2g$a$*$^]`B* ph CJPJ tHaJPOP List Paragraphh^]`m$nOn Table Paragraphi1$^g]4`$OJQJCJmH sH PJtH ^JaJRoR Standardj*$1$ CJKHPJ_HaJmHsHtH:O: Zawarto[ ramkikH@H Tekst przypisu dolnegol<< ob=westernmdw*$[$KHJP@J +Tekst podstawowy 2 ndxFF uY Tekst dymkaoCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] >VMVVf 0,8CLHR*/1~.=?"?AIMHR+,-.02 .VGG8@(  h  S {"? 6 3 <V; t__Fieldmark__330_3892404504__Fieldmark__334_3892404504 W/W  .4679:<=?ATW12\q  ko1Z 3$=>J-.4679:<=?ARTW23) M T   z{YY"'z{H-446779:<=?ATWpLʤPfrQDwh^h`B* ph CJ^J.8^8`^J.L^`L^J. ^ `^J. ^ `^J.xL^x`L^J.H^H`^J.^`^J.L^`L^J.hh^h`^J.88^8`^J)L^`L^J.  ^ `^J.  ^ `^J.xLx^x`L^J.HH^H`^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`PJ^J.pL^p`LCJ^J)@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.5^5`OJQJCJ^JaJRHd)^`OJQJ/^/`OJQJ^`OJQJ* ^* `OJQJ ^ `OJQJ% ^% `OJQJ ^ `OJQJ ^ `OJQJ^`^`^`^`^`^`^`^`^`s^`s^Jo(.^`^J.pLp^p`L^J.@ @ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PLP^P`L^J.^`CJOJQJo(^`CJOJ QJ o(opp^p`CJOJ QJ o(@ @ ^@ `CJOJ QJ o(^`CJOJ QJ o(^`CJOJ QJ o(^`CJOJ QJ o(^`CJOJ QJ o(PP^P`CJOJ QJ o(^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.DwPfpLWWNum2WWNum3WWNum6WWNum74h0qbJ\_Y^ T}s^]d&[  b tUS]qT]|lU C"k" %z4(f+.353t<ob=YFB|EOLMKOT>PU;@W4qW3X}XuY [u^HE`h4f{g3Zim3!n7nJo~ru/v6EvcFy]~0 ,N`bgm  \4dBw+yk.KHg{wUireM6|OqSlHOt: _!(!}.x{2Th#.0@pqq 2Vpp p p@pp(@ppp6UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7@CambriaG&  xP!Liberation SansG. R<(Microsoft YaHei5Mangal5. .[`)Tahoma7.@Calibri?Lohit Hindi;(SimSun[SO?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"A h LwgwgG(3S7! 4 7 3q Pyk! xx  COZL/ZPZ/ kjuscinskiAgnieszka Wsiewicz,        Oh+'0  4 @ L Xdlt| COZL/ZPZ/ kjuscinski Normal.dotmAgnieszka Wsiewicz71Microsoft Office Word@`@2A@j;\@2bB(՜.+,D՜.+,8 hp  COZL3   COZL/ZPZ/ TytuH AppVersion DocSecurityHyperlinksChangedLinksUpToDate ScaleCrop ShareDoc12.0000   !"#$%&'()*+,-./012356789:;=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcefghijkmnopqrsvRoot Entry F8DBxData 41Table<}OWordDocument4fSummaryInformation(dDocumentSummaryInformation8lCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q