ࡱ> {}zyUbjbj4b{{wT||     8CD4 Oj4T2NiiiiiiiknfiQ^^^i j^Ti^ibgA xVFeJij0Ojeooggog^^^^^^^ii^^^Oj^^^^o^^^^^^^^^|+ : ZaBcznik nr 2 O[wiadczenie Wykonawcy / Wykonawcy wsplnie ubiegajcego si o udzielenie zamwienia UWZGLDNIAJCE PRZESAANKI WYKLUCZENIA Z ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & PeBna nazwa Wykonawcy / Wykonawcw (w przypadku oferty wsplnej) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres Wykonawcy (ulica, kod pocztowy, miejscowo[) / Wykonawcw / peBnomocnika Wykonawcw (w przypadku oferty wsplnej) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Telefon kontaktowy/adres e-mail & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & W zale|no[ci od podmiotu (NIP/PESEL, KRS/CEIDG) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Imi, nazwisko, telefon, adres e-mail osoby wyznaczonej do kontaktu w zwizku z postpowaniem reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Opracowanie wielobran|owej dokumentacji projektowo- kosztorysowej zadania inwestycyjnego pn. Budowa nowego budynku SzkoBy Podstawowej Specjalnej wraz z sal gimnastyczn w MBodzie|owym O[rodku Socjoterapii w Waniorowie wraz z zagospodarowaniem terenu z infrastruktur terenow i jego uzbrojeniem nadziemnym i podziemnym , o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 2-5 i 7-10 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze i zapobiegawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). [UWAGA: stosuje tylko wykonawca/ wykonawca wsplnie ubiegajcy si o zamwienie , gdy Zamawiajcy przewidziaB mo|liwo[, o ktrej mowa w art. 462 ustawy Pzp] O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, z tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. OZWIADCZENIE DOTYCZCE WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w SWZ. [UWAGA: stosuje tylko wykonawca/wykonawca wsplnie ubiegajcy si o zamwienie, ktry polega na zdolno[ciach lub sytuacji podmiotw udostepniajcych zasoby, a jednocze[nie samodzielnie w pewnym zakresie wykazuje speBnianie warunkw] O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w SWZ wnastpujcym zakresie: & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & ..................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZDOLNOZCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTW UDOSTEPNIAJCYCH ZASOBY: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez Zamawiajcego w SWZ, polegam na zdolno[ciach lub sytuacji nastpujcego/ych podmiotu/w udostpniajcych zasoby: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. *,0T f h0HDFŷۘۘti[OH=hphXz3CJaJ hphm9hphm95CJaJhZ[uCJOJQJ^JaJh5CJ\aJhh5CJ\aJhh5CJ\aJhphm9CJaJhphZ[uCJaJh :CJaJhphZ[u5>*aJhphZ[u5;CJaJhphZ[u5CJaJhphZ[u5>*hphZ[u5CJaJhphn5CJaJhph :5CJaJ.0f 8    \ RTgdZ[ugdl $dha$gdZ[u $dhxa$gdp $dhxa$gdZ[u$dh^a$gdt'$dh^a$gdZ[uTfh@DFn$ & F"dha$gdXz3$ & F"dha$gdm9 $dha$gdm9dh-DM gdm9 $dha$gdp $dha$gd$a$gdm9gdm9gdZ[u*Pln "$&(gXMhhm9CJaJhphm9B*CJaJph"""0jhphm90J6B*CJU]aJph""" hphm9B*CJ]aJph"""#hphm96B*CJ]aJph"""hphm96CJ]aJ hphm9CJPJaJnHtHhpCJaJhphXz3CJaJhphm96CJaJhphm9CJhphm9CJaJhphm9CJaJn(*fz2 4 "}rrrr $dha$gd}$dh-DM a$gdm9$dh^a$gdp$dh^a$gdHcv$ & F"dha$gdHcv$dh^a$gdZ[u$dh^a$gd$ & F"dh^`a$gdm9 $dha$gdp (*:fz,2 .!"""#R## $}l[}NC5h}CJOJQJ^JaJhph)@CJaJh3h}B*CJph h3h}6B*CJaJph h3hZ[u6B*CJaJphh3h}B*CJaJphhph}CJaJhphm95CJaJhphpCJaJhZ[uCJaJhphHcvCJaJhphHcvCJaJhphHcvCJ h3hHcv6B*CJaJphh3hHcvB*CJaJphhphCJaJ"#2$$$$$z%p''B99<:>::b<d<<:>n?d@ABB $dhxa$gdm9$dhx-DM a$gdm9 $dha$gdm9 $dha$gd} $ $0$2$$$$$t%%8&R&^&'\'n''''889(9@9B99<:>::^<Ⱥywl``O h)@hZ[uCJOJQJ^JaJhphm96CJaJhphZ[uCJaJUhphZ[u6CJaJhphZ[uCJaJhpCJaJhph)@CJaJhphm9CJaJhphm95CJaJh8YCJOJQJ^JaJh}CJOJQJ^JaJhfcCJOJQJ^JaJhfcCJOJQJ^JaJh}CJOJQJ^JaJ(poda peBn nazw/firm, adres, z tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (okre[li odpowiedni zakres udostpnianych zasobw dla wskazanego podmiotu). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ....................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) & & & & & & & & & & & & & & & & & & (elektroniczny podpis kwalifikowany, podpis zaufany lub podpis osobisty osoby/osb uprawnionej/ych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy) Dokument nale|y wypeBni i podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     Nr sprawy: 540/III/23 PAGE  Strona PAGE1 z NUMPAGES3 ^<b<d<<==n?b@ABBBBBBB0CJCCDHDJDLDzDDDDEEEĶqeYKeKeYhph 6CJaJsHhphP6CJaJhph 6CJaJhph 6CJ\aJsHhphP6CJ\aJhph 6CJ\aJhph CJaJhm9CJOJQJ^JaJhpCJOJQJ^JaJh)@CJOJQJ^JaJhphm96CJaJhphm9CJaJhphm95CJaJhZ[u hphm9BBBBCLDEFF F"F$FGIKDPjTlTpT$a$gdm9 $da$gdA(r]rgdHcvr]rgdp r ]r` gdq+E $dha$gd $!^`!a$gd $a$gdp $dha$gdm9EFFF"F$FGGGGGHjTlTnTrTtTxTzT~TTTTʹufTfPHPHPHPHP=h]bh]bCJtHjh\;Uh\;#hphm96B*CJ]aJph"""hphm9B*CJaJph"""hphm9CJaJ!jhphm90JCJUaJ#hphq+E56B*CJaJph+hphA(56B*CJPJaJphtH h"cjhA(CJPJaJnH tH hZ[uCJPJaJnH tH hlCJPJaJnH tH hph :CJaJhph 6CJaJsHpTrTvTxT|T~TTTTTTTTTTTTUUUUU $da$gdA($a$h]hgd &`#$gd$a$gdgdm9gd p#gd]bTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTUU U UUUUUҿwiwYwwiwYwNJh\;ht'hCJaJhTi5CJ\aJmHnHuht'h5CJ\aJ#jht'hP65CJU\aJht'hCJaJmHsHh h0JjhP60JUh;h~[hCJOJQJaJ$hm9hCJOJQJaJmHsHh~[hm9CJOJQJaJh~[hCJOJQJaJh5B*CJmHphsHUU#hphq+E56B*CJaJph21h:pt'. A!8"8#$% j 666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHL`L  :Normalny CJOJPJQJ_HmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @ @@  :0Stopka p# mHsHtHRoR  :0 Stopka Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtH0)@0 : Numer strony@@"@  :0NagBwek p#mHsHNo1N  :0 NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJtH@@B@ hk Akapit z list ^m$J@RJ p70 Tekst dymkaCJOJQJaJmHsHToaT p70Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHP&`qP m90OdwoBanie przypisu dolnegoH*N^@N m90Normalny (Web) d PJaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl  wwb '2SSSV( $^<ETUU+-/0Tn"BpTU,.'.9>@DMOV!!L# @0(  B S  ? _Hlk99016333 _Hlk99014455 _Hlk99009560  xo 7x`c{Y\PS cf>CKNvw!"$%'(*+-.IQ[cfrux  WY7<BHv"$%'(*+-.FGT[cfrsux"s6 E\ČV?RVZK a09nvf c2<"+>Ax tv5#'"β$(-`+,^^@Z,Jeb ,tG"y5~8{7Jyރ 9r} <,|(@R~nG<CH ;M:I%QN 7e` RԾΐ8$T2J|V6R$WYZkJ!>[v>X(8[gU`ּe!Xp}is}grhh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.^`5B*o(ph.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.zz^z`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`o(.^`o()pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.zz^z`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`o(.XlX^X`lo(.0^`0o(..0 0 ^0 `o(... J J ^J `o( ....  ` ^ ``o( .....  ` ^ ``o( ...... hh^h`o(....... ^`o(........hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.hh^h`o(.XlX^X`lo(.0^`0o(..0 0 ^0 `o(... J J ^J `o( ....  ` ^ ``o( .....  ` ^ ``o( ...... hh^h`o(....... ^`o(........hh^h`o(.XlX^X`lo(.0^`0o(..0 0 ^0 `o(... J J ^J `o( ....  ` ^ ``o( .....  ` ^ ``o( ...... hh^h`o(....... ^`o(........^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.hh^h`o(.XlX^X`lo(.0^`0o(..0 0 ^0 `o(... J J ^J `o( ....  ` ^ ``o( .....  ` ^ ``o( ...... hh^h`o(....... ^`o(........^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`o(.XlX^X`lo(.0^`0o(..0 0 ^0 `o(... J J ^J `o( ....  ` ^ ``o( .....  ` ^ ``o( ...... hh^h`o(....... ^`o(........hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.zz^z`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`o(.XlX^X`lo(.0^`0o(..0 0 ^0 `o(... J J ^J `o( ....  ` ^ ``o( .....  ` ^ ``o( ...... hh^h`o(....... ^`o(........hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.^`o()p^p`.@ L^@ `L.^`.^`.L^`L.^`.P^P`. L^ `L.hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.zz^z`)JJ^J`. L ^ `L.  ^ `.^`.L^`L.ZZ^Z`.**^*`.L^`L.hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.hh^h`o(.XlX^X`lo(.0^`0o(..0 0 ^0 `o(... J J ^J `o( ....  ` ^ ``o( .....  ` ^ ``o( ...... hh^h`o(....... ^`o(........hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.hh^h`o(.^`o(.pL^p`Lo(.@ ^@ `o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PL^P`Lo(.";M|(@RgU`es}XpnG cWY8[$(^@Z,G"y5Ax CH, 98$T}8{7I%Qe` RsV?5#'} <n|VK <"+!>[-`+ E""ķkL66 v`ϐ,vLdrM 0.. c%.x-&%t'Wz'-(A(E*++t+/3Xz3 4"x4P6p7 .8O9 :\;2=b?'@$BZEq+EHIJ(K4oKyNP FS]{X]b=gbfc{+hTi"cjhknp[qNsgs atZ[uHcvbwxz|hP?Zl=p Lr|J0b0M3CJ@%Z$7,#W.h +Al8Y)@=A_;>}3m9hC\t--wy@L wpp ppp$p8UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriA. Arial Narrow5. .[`)TahomaA$BCambria Math"1TGsGsG$Z *M780l ;qHX $P :2!xx Joanna OksiejukJoanna Oksiejuk"                           ! Oh+'0|   , 8 D P\dltJoanna Oksiejuk Normal.dotmJoanna Oksiejuk7Microsoft Office Word@u@dOxV@ m@dOxVZ՜.+,0 hp|  * l  Tytu  !"#$%&'()*+,-./013456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghiklmnopqstuvwxy|Root Entry FA xV~1Table2oWordDocument4bSummaryInformation(jDocumentSummaryInformation8rCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q