Zamawiający:  Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej
Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego i Transportu Sanitarnego 
w Płocku przy ul. Narodowych Sił Zbrojnych 5, 09-400 Płock 

Wykonawca:
Nazwa:

REPREZENTOWANY PRZEZ (imię, nazwisko, stanowisko/podstaw do reprezentacji):

NIP:

REGON:

KRS:	
Województwo:
	
Miejscowość:
	Kod pocztowy:	Kraj:	
Adres pocztowy (ulica, nr domu i lokalu):
	
e-mail:
	Telefon:	

Oświadczenie Wykonawcy
składane na podstawie art.125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019r. 
Prawo zamówień publicznych (dalej jako: PZP)
DOTYCZĄCE PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Sukcesywny, bezgotówkowy zakup paliw płynnych w stacjach paliw do karetek i pojazdów służbowych w latach  2023/2024, prowadzonego przez Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Wojewódzką Stację Pogotowia Ratunkowego i Transportu Sanitarnego w Płocku oświadczam, że:
1)	nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy PZP
2)	oświadczam, że zachodzą wobec mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………. Ustawy PZP. Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy PZP podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………………………………………………………..
3)	oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 roku o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. z 2022 r. poz. 835)
4)	Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

……………………………….
Miejscowość i data

																																																													………..………………………………….
                                																											Pieczątka/-ki* i podpis/-y* osoby/osób
                                                         umocowanej/-ych* prawnie