ࡱ> 9;8gbjbjVV4r<r<>      X33333$\B!B33c"333 (}"0y00"pBBRF + :COZL/ZPZ/MK/3411/PN-55/19 ZaBcznik nr 5 do SIWZ ................................................. (piecz nagBwkowa Wykonawcy) OZWIADCZENIE Dotyczy postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na:  Dostawa lekw onkologicznych, preparatw |ywieniowych oraz immunoglobuliny na potrzeby COZL O[wiadczam/-y, |e: - nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/ wyrok sdu lub ostatecznej/ ostateczn decyzji/ decyzj administracyjnej/ administracyjn o zaleganiu z uiszczaniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne - nie orzeczono/ orzeczono* wobec mnie/ nas tytuBem [rodka zapobiegawczego zakazu/ zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne. - nie zalegam/ zalegam* (,.02\^np  " & > @ v x z | ݹݟvg[LhhZv@OJQJ^Jh@OJQJ^Jhbh@OJQJ^Jhbhb5OJQJ^JhbhbOJQJ^Jhh_P5OJQJ^Jhh_POJQJ^Jh5OJQJ\^Jh_P5OJQJ\^Jh_P6OJQJ]^Jh_POJQJ^Jh_P h>\5 hq5 hY15 hb5 h_P5 h5prtvxz| " $ & @ x z $da$gdZv $da$ $da$gdb$a$gdlG $da$d| JNP~FHʽʉxh6OJQJ]^Jh_Ph_P6OJQJ]^JUhZvOJQJ^JhZv5OJQJ\^JhZvh_POJQJ^Jh_P5OJQJ\^Jh_P@OJQJ^JhZv@OJQJ^JhhZv@OJQJ^Jhh_P@OJQJ^Jz opBacaniem podatkw i opBat lokalnych, o ktrych mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opBatach lokalnych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 716 ze zm.) * niepotrzebne skre[li ............................................................................................... (data, piecz i podpis Wykonawcy lub PeBnomocnika) LNPHd $da$ $da$gdZv 20p1h. A!"#$% ^ 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHb`b Normalnyd*$(CJKHOJQJ^J_HaJmHsHtH @  NagBwek 1-dh$a$ ^h]`$+B*phOJQJCJ5KHtH^JaJ\JA J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy D/D Default Paragraph Font`o` Heading 1 Char+5B*CJKHOJQJ\^JaJphtHNoN Balloon Text CharCJOJQJ^JtH RO2R NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJJB@2J Tekst podstawowyd */@1B* Lista^JH"@RH Legenda xx $CJ6^JaJ]0Ob0 Indeks $^JRorR Standard*$1$ CJKHPJ_HaJmHsHtHHOH Balloon TextOJQJCJ^JaJ6@ AcLista punktowana 2"6d1$7$^6` CJKHOJQJ^JaJnHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl >|    8@0(  B S  ?6;cf@=Q@ =@Ac |+J 1Y1C2\d6sO>\Zv_PHfb ,mz+lGqj>@@;;;;>Unknown g* Times New RomanTimes New Roman5Symbol?. * ArialArial7.@CalibriG&  xP!Liberation SansG. R<(Microsoft YaHei5Mangal5. .[`)TahomaA$BCambria Math"A h/rv0rvy:Vg 24<< Kq P q!xx COZL/ZPZ kjuscinskimkoziejOh+'0`#     (4<DLT COZL/ZPZ kjuscinskiNormalmkoziej3Microsoft Office Word@F#@dc@q|"@4}"G" RtN   d.@Times New Roman------@Times New Roman------ 2 P^ cCOZL/ZPZ/MK    2 Pc/3411/PN    2 Pc- 2 P c55  2 Pc/  2 P!c1  2 P)c9  2 P1c   2 PJc /  2 Pyc /  2 Pc 0  2 Pc / 2 Pc  2 P cZacznik nr    2 Pnc5  2 Pvc  2 Pzcdo SIWZ  ---  2 Pc  @Times New Roman---  2 a^c    2 q^c    2 ^c    2 ^c    2 ^c    2 ^c  --- U2 ^1c.................................................  2 c  @Times New Roman---@"Calibri--------- 82 ^c(piecz nagwkowa Wykonawcy)    ---  2 ,c ---  2 /c  @Times New Roman---  2 c    2 c    2 c  --- 2 Q cOWIADCZENIE   ---  2 c  --- e2 +<cDotyczy postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na:      2 +Jc  ---  2 =c  ---------  2 ]^c--- 2 ]dcDostawa    2 ]c  )2 ]clekw onkologicznych    22 ].c, preparatw ywieniowych     2 ]coraz  "2 ]cimmunoglobuliny   2 ]lc  2 ]p cna potrzeby  --- 2 nscCOZL   2 nc---  2 nc    2 ~^c    2 ^cO  2 i cwiadczam    2 c/  2 c- 2 cy, e  2 c:  2 c    2 ^c  ---  2 ^c-  2 cc --- (2 hcnie wydano/wydano*   --- v2 Gcwobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/ wyrok sdu lub ostatecznej/         +2 ^costateczn decyzji/ d 2 Mcecyzj administracyjnej/ administracyjn o zaleganiu z uiszczaniem podatkw,       d2 ^;copat lub skadek na ubezpieczenia spoeczne lub zdrowotne    2 c  ---  2 ^c  ---  2 ^c-  2 cc  22 kcnie orzeczono/ orzeczono* --- g2 %=cwobec mnie/ nas tytuem rodka zapobiegawczego zakazu/ zakaz      C2 ^%cubiegania si o zamwienia publiczne.    2 >c    2 ^c  ---  2 (^c-  2 (cc  ,2 (hcnie zalegam/ zalegam*   --- y2 (Icz opacaniem podatkw i opat lokalnych, o ktrych mowa w ustawie z dnia        --- d2 9^;c12 stycznia 1991 r. o podatkach i opatach lokalnych (t.j.  =2 9!cDz. U. z 2016 r. poz. 716 ze zm.)   ---  2 9pc    2 K^c  ---  2 \^c  --- .2 l^c* niepotrzebne skreli---  2 lc  ---  2 }^c    2 ^c    2 ^c    2 ^c  --- 2 ^_c...............................................................................................---  2 c  --- Y2 ^4c(data, piecz i podpis Wykonawcy lub Penomocnika)     ---  2 c    2 ^c  "Systemu  uun  --ccbbaa՜.+,D՜.+,8 hp  COZL<  COZL/ZPZ TytuH AppVersion DocSecurityHyperlinksChangedLinksUpToDate ScaleCrop ShareDoc12.0000   !"#$%&'()*+,-./1234567:Root Entry Fʲ(}"<1TableWordDocument4SummaryInformation(#DocumentSummaryInformation80CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q