Załącznik 4 do SWZ                                                                                                             
Znak sprawy: ZP/04/2025
Dot. postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.:
„Dostawa, montaż i uruchomienie aparatu  USG dla  Szpitala w Kamieniu Pomorskim Sp. z o.o.”.

OŚWIADCZENIE
w trybie art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 11 września 2019 r. – Prawo zamówień publicznych                                         
(Dz. U. z 2024 r. poz. 1320 tj. , dalej „PZP”)

Nazwa Wykonawcy
(w przypadku konsorcjum oświadczenie składa każdy uczestnik osobno)

……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
Po zapoznaniu się ze zbiorczym zestawieniem  ofert oświadczam/y, że:*)

 nie należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji                        i konsumentów (Dz.U.2024.594 z późn. zm.) z żadnym z Wykonawców, którzy złożyli oferty w ramach tego postępowania

 tak, należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji                        i konsumentów (Dz.U.2024.594 z późn. zm.) z następującymi Wykonawcami, którzy złożyli oferty w ramach tego postępowania tj.: 
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 Jednocześnie przedstawiamy dowody, że powiązania z ww. wykonawcą/-ami nie prowadzą do zakłócenia konkurencji                         w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

 *)właściwe zaznaczyć znakiem x
....................................................................................
                     data, podpis wykonawcy