Zamawiający: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego i Transportu Sanitarnego w Płocku przy ul. Narodowych Sił Zbrojnych 5, 09-400 Płock 

Wykonawca: 
……………..……………………………….……………………………………………………
…………………………………….……………………………………………………………..
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP, KRS/CEiDG)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
w zakresie art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp o braku przynależności
  do tej samej grupy kapitałowej

Składając ofertę w postępowaniu prowadzonym w trybie podstawowym bez przeprowadzania negocjacji na dostawę pn.: „Zakup leków w roku 2022 w okresie 
12 miesięcy” informujemy, że:

1.	  nie należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2021 r., poz. 275) z innym Wykonawcą, który złożył odrębną ofertę w postępowaniu, *

2.	  należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r.  o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2021 r., poz. 275) z niżej wymienionymi Wykonawcami, którzy złożyli odrębne oferty w postępowaniu: *
Lista podmiotów, którzy złożyli odrębne oferty w niniejszym postepowaniu należących do tej samej grupy kapitałowej (nazwa i adres podmiotu)
1)	………………………………………………………………………………
2)	………………………………………………………………………………
(…)
W przypadku 2. - Wykonawca składa dokumenty lub informacje potwierdzające przygotowanie oferty niezależnie od innego Wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej.

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w oświadczeniu są aktualne i zgodne 
z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

UWAGA. Plik należy podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub elektronicznym podpisem osobistym przez osobę/-by* 
uprawnioną/-ne* do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy
                         
*) niepotrzebne skreślić

W przypadku złożenia oferty wspólnej przez podmioty występujące wspólnie, wymagana informacja winna być złożona przez każdy podmiot.

………………………………
Miejscowość i data
………………………………………………………………
                                  Podpis