ࡱ> >A=].bjbj\\726i6i  S ] iii}}}8,$}( MMM$."$\-iMMMMMiiHMdiiM`:{0( @%{ @%@%iMMMMMMM<MMM( MMMM@%MMMMMMMMM c :ZaBcznik Nr 4 do ogBoszenia nr EKS.403.1.28.2024.J Zamawiajcy: GMINA MIASTO KROSNO ul. Lwowska 28a 38-400 Krosno NIP: 6840013798 Wykonawca: & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & .. (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy o szczeglnych rozwizaniach wzakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego dotyczce przesBanek wykluczenia z postpowania Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.: Rozwj Centrum Aktywno[ci MBodzie|y - Zakup sprztu i wyposa|enia do silent disco, prowadzonego przez Gmin Miasto Krosno o[wiadczam/my, co nastpuje: OZWIADCZENIE DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam/my, |e nie podlegam/my wykluczeniu z postpowania na podstawie art.7ust. 1 ustawy o szczeglnych rozwizaniach wzakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego. & & & & & & & & & & & & & & & (data i podpis osoby/osb uprawnionej/nych)  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: (*@fhj   & ( ssgVVVVgI99hcbho/5CJOJQJaJh:.5CJOJQJaJ hcbhcbCJOJPJQJaJhcbho/5OJQJhcbho/5CJOJQJaJhcbhXx5CJOJQJaJhcbh(+CJOJQJaJh3 h3 CJOJQJaJhlRhlRCJOJQJaJo(hlRhlRCJOJQJaJhXxCJOJQJaJhOCJOJQJaJh(+CJOJQJaJhcbCJOJQJaJhj   & ( ^  * B]Bgdo/]gd:. d87$8$H$gdgdo/Bd7$8$H$`Bgdcb ~^~`gdo/~^~gd(+( ^ t  * : |  * ƶƅƧym^L<hcbho/CJOJQJ\aJ"hcbho/5>*CJOJQJaJhcbh:.CJOJQJaJh:.CJOJQJaJhOCJOJQJaJh:.6CJOJQJaJ(h1hCJOJPJQJaJnH tH hcbho/CJOJQJaJhcbho/>*CJOJQJaJhcbho/6CJOJQJaJ(h1hcbCJOJPJQJaJnH tH (h1hXxCJOJPJQJaJnH tH * $ & VXZ\^`b dgd3 $da$gdlR $da$gdlR $da$gdcb $da$gdcb $dhxa$gdo/gdo/]gd:.* , : " $ & R T \ ^ h j ŵ⩝{{{{{k_VJJhcbCJOJQJaJhlR5OJQJh/hGsOJQJ\h/hGsCJOJQJ\aJ"h/h/5CJOJQJaJo(h/h/5CJOJQJaJh/CJOJQJaJho/CJOJQJaJhcbh:.CJOJQJ\aJho/CJOJQJ\aJhcbho/CJOJQJ\aJhcbho/CJOJQJaJhcbhk1HCJOJQJaJ06RTVXZ\^`bdf~HJz|ķsc\X\X\Q\G\jh:.0JU hcbhWPhE hcbho/hcbho/5CJOJQJaJhIN5CJOJQJaJhcbh/CJOJQJaJh/CJOJQJaJho/CJOJQJaJhcbh3 5CJOJQJaJh3 5CJOJQJaJhlRho/5CJOJQJaJhECJOJQJaJhcbho/CJOJQJaJhcbho/6CJOJQJaJbdf &~*..~$a$gd:.$ ^ `a$gdE$dh^`a$gd:.$ dh^ `a$gdo/$7dh[$\$`7a$gdo/ $dha$gdo/$dh-DM a$gdo/ $da$gdcbz$$ &'~*+..................Ⱦ}u}}u}}u}}u}}}jhV^UhV^h1h:.OJQJhcbh:.OJQJU#hcbh:.6B*OJQJ]ph"""hcbh:.B*OJQJph"""h:.jh:.0JUhcbh:.6CJOJQJaJhE6CJOJQJaJh:.6CJOJQJaJho/6CJOJQJaJ'1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych wrozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     ............$ ^ `a$gdEgdXx 5 01h:pV^. A!"#$% x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHH`H o/NormalnyOJPJQJ_HmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy V^@V o/0Normalny (Web)dd[$\$CJOJQJaJO o/ Akapit z list1,normalny tekstd^m$ CJOJPJQJaJmHsHtH ~/~ o/ 'Akapit z list Znak,normalny tekst ZnakOJPJQJ^JmHsHR"R o/Znak Znak Znak ZnakCJOJQJaJF2F 40 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJT/AT 40Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJtH8R8 Xx0NagBwek p#N/aN Xx0 NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJtH4 r4 Xx0Stopka p#J/J Xx0 Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHH@H :.0Tekst przypisu dolnegoj/j :.0Tekst przypisu dolnego ZnakCJOJPJQJ^JaJtHP&`P :.0OdwoBanie przypisu dolnegoH*PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] =9 9 2 ( * . * b.. T # @ 0(  B S  ?H0(  y}+ - . 0 1 3 4 6 : AABBCCMMNNOOPPNNOO))**++,,-2~:  3AABBCCMMNNOOPPNNOO))*,-2`ctwglx}~+ :   3AABBCCMMNNOOPPNNOO))**+,-2`ctwglx}~+ : (3 cb4S (+/o/k1HINWPlR$Y!\rVvNwIc~%r1E R/8;zXxOOGsOHN:.twz&.E [2kV^@2222(9 88 8$UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriWTms RmnTimes New Roman9. . Segoe UIC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qu'B3'碴  0}% Oq@P  $Po/2!xx)z  Adriana Acka MichaB Bben Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpAdriana ckaNormalMicha Bben12Microsoft Office Word@d@qks@J@DѤ ՜.+,0 hp|  }  Tytu  !"#$%&'()*+,./012346789:;<?@CRoot Entry F`:B1Table@%WordDocument 72SummaryInformation(-DocumentSummaryInformation85MsoDataStore`:`:W0WLR1SEW1D0I3J==2`:`:Item PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q