Załącznik  Nr 2 do SWZ   

   							Numer postępowania: 6/NZP/2025
						POWIATOWE CENTRUM ZDROWIA SP. Z O.O.
					59-600 LWÓWEK ŚLĄSKI, ul. Morcinka 7
Oświadczenie wykonawcy
	składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r.	
Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),
DOTYCZĄCE PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA ORAZ SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

DANE WYKONAWCY:

Pełna nazwa		
Adres		
Nr NIP/PESEL, 		
Nr KRS/CEiDG		
na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.:
Nadzór inwestorski nad robotami budowlanymi prowadzonymi w ramach zadania pn.: 
„Wykonanie robót budowlanych w zakresie wymiany windy wewnętrznej w budynku szpitala 
w Gryfowie Śląskim, budowie windy zewnętrznej w budynku przychodni w Lwówku Śląskim wraz z przebudową przyłączy CO i CWU oraz remont i przebudowa budynków szpitala
 i przychodni w Lwówku Śląskim dla Powiatowego Centrum Zdrowia Sp. z o.o.

OŚWIADCZENIE O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU:

1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie  art. 108 ust 1 
oraz w art. 109 ust. 1 pkt. 4 ustawy Pzp .
						lub	          
2.	Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania 
na podstawie art. …………………….. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych  w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5  lub 109 ust. 1 pkt 4. Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
3.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art.  7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. z 2023 r., poz.129 ze zm.). 

OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU:

4.	Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Warunków Zamówienia  w Rozdziale IV.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

5.	Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

BEZPŁATNE I OGÓLNODOSTĘPNE BAZY DANYCH 
6.	Na podstawie § 13 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii 
z dnia 23 grudnia 2020 r. w sprawie podmiotowych środków dowodowych oraz innych dokumentów lub oświadczeń, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy (Dz. U. z 2020 r. poz. 2415) wskazuję dane bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, umożliwiające dostęp do odpisu lub informacji z Krajowego Rejestru Sądowego, Centralnej Ewidencji 
i Informacji o Działalności Gospodarczej lub innego właściwego rejestru:                           
          https://ekrs.ms.gov.pl/ *                 lub                 https://prod.ceidg.gov.pl/ *

* - skreślić niewłaściwe 
 W przypadku, gdy jakikolwiek składnik wzoru oświadczenia nie dotyczy wykonawcy, należy wpisać „nie dotyczy”.