ࡱ> Z]Ygbjbjhh>|\|\6V6Vcccccccc8d"dctl6d6d6d6d6deeekkkkkkk$Bqs l!ceeeee lcc6d6d.leeeejc6dc6dkeekeerjTk6d ZϷy{eQk8kDl0tlkt{e|tktck<eeee l leeeetleeeeteeeeeeeee6VR b: COZL/DZP/MBK/3411/PN-92/19 ZaBcznik nr 5 do SIWZ ................................................. (piecz nagBwkowa Wykonawcy) OZWIADCZENIE Dotyczy postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na:  Dostawa produktw leczniczych (NaCl z portami, Glucosa z portami, Hydroxyetyloskrobia, leki r|ne, pByny infuzyjne, p/grzybicze, szczepionki) stosowanych w COZL  - o[wiadczamy, |e nie wydano/wydano* wobec nas prawomocnego/ prawomocny wyroku/ wyrok sdu lub ostatecznej/ ostateczn decyzji/ decyzj administracyjnej/ administracyjn o zaleganiu z uiszczaniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne - o[wiadczam/-y, |e nie orzeczono/ orzeczono* ,0npvx   8 : <   , R   D x bdf̻̮̮}ykki̢kZhi6@OJPJQJ^JUhi@OJPJQJ^Jhh! h! 5CJPJhOJPJQJ^Jhi6OJPJQJ^JhiOJPJQJ^Jhi5OJPJQJ^J!hi5CJOJPJQJ^JaJhi!hi5CJOJPJQJ^JaJ!h! 5CJOJPJQJ^JaJh 5CJOJQJ^J#prtvx  : <     dfX$a$$ Fa$gd! $a$wobec mnie/ nas tytuBem [rodka zapobiegawczego zakazu/ zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne - o[wiadczam/-y, |e nie zalegam/ zalegam* z opBacaniem podatkw i opBat lokalnych, o ktrych mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opBatach lokalnych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 716 ze zm.) * niepotrzebne skre[li ............................................................................................... (data, piecz i podpis Wykonawcy lub PeBnomocnika)     VXhiPJaJnHtHhKjhKU!hi6CJOJPJQJ^JaJ!hi6CJOJPJQJ^JaJhi6OJPJQJ^Jhi$ p#*$a$2< 00P1h. A!"#n$n% Dpas666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHb`b Normalny$xx*$a$$CJKHPJ_HaJmHnHsHtHrr  NagBwek 1!@& & F & F$$!B* ph.tOJQJCJ PJ^JaJ ``  NagBwek 2 <$$OJQJCJ65PJ^JaJ]\\\  NagBwek 3 & F$a$^]`$OJQJ5^Jbb  NagBwek 5! & F$a$7$^]`$CJ5PJaJ\^ ^  NagBwek 9! & Fdh7$^]`$CJ5aJ\JA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy */* WW8Num1z0*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z86/6 WW8Num2z0 OJQJ^J6/6 WW8Num3z0 OJQJ^J*/* WW8Num4z0*/* WW8Num4z1*/* WW8Num4z2*/* WW8Num4z3*/* WW8Num4z4*/* WW8Num4z5*/* WW8Num4z6*/* WW8Num4z7*/!* WW8Num4z8*/1* WW8Num5z0*/A* WW8Num5z1*/Q* WW8Num5z2*/a* WW8Num5z3*/q* WW8Num5z4*/* WW8Num5z5*/* WW8Num5z6*/* WW8Num5z7*/* WW8Num5z8*/* WW8Num6z06/6 WW8Num7z0 OJQJ^J6/6 WW8Num8z0 OJQJ^J*/* WW8Num9z0*/* WW8Num9z1*/* WW8Num9z2*/!* WW8Num9z3*/1* WW8Num9z4*/A* WW8Num9z5*/Q* WW8Num9z6*/a* WW8Num9z7*/q* WW8Num9z8</< WW8Num10z0OJQJ^J o(</< WW8Num10z1OJ QJ ^J o(</< WW8Num11z0OJQJ^J o(</< WW8Num11z1OJ QJ ^J o(0/0 WW8Num12z0o(,/, WW8Num12z1,/, WW8Num12z2,/, WW8Num12z3,/, WW8Num12z4,/, WW8Num12z5,/!, WW8Num12z6,/1, WW8Num12z7,/A, WW8Num12z80/Q0 WW8Num13z0o(,/a, WW8Num13z1,/q, WW8Num13z2,/, WW8Num13z3,/, WW8Num13z4,/, WW8Num13z5,/, WW8Num13z6,/, WW8Num13z7,/, WW8Num13z8</< WW8Num14z0OJQJ^J o(</< WW8Num14z1OJ QJ ^J o(T/T WW8Num15z0'5B*CJOJPJQJ\^JaJph0/0 WW8Num15z1^J</!< WW8Num16z0OJPJ QJ^J 0/10 WW8Num16z1o(</A< WW8Num17z0OJQJ^J o(</Q< WW8Num17z1OJ QJ ^J o(</a< WW8Num18z0OJQJ^J o(</q< WW8Num18z1OJ QJ ^J o(,/, WW8Num19z0,/, WW8Num19z1,/, WW8Num19z2,/, WW8Num19z3,/, WW8Num19z4,/, WW8Num19z5,/, WW8Num19z6,/, WW8Num19z7,/, WW8Num19z8</< WW8Num20z0OJQJ^Jo(</!< WW8Num20z1OJ QJ ^J o(</1< WW8Num20z2OJ QJ ^J o(@/A@ WW8Num21z0OJPJQJ^Jo(</Q< WW8Num21z1OJQJ^Jo(</a< WW8Num21z2OJ QJ ^J o(</q< WW8Num21z3OJQJ^Jo(</< WW8Num21z4OJ QJ ^J o(H/H WW8Num22z05B*CJ\^JaJph0/0 WW8Num22z1^J0/0 WW8Num23z0o(,/, WW8Num23z1,/, WW8Num23z2,/, WW8Num23z3,/, WW8Num23z4,/, WW8Num23z5,/, WW8Num23z6,/!, WW8Num23z7,/1, WW8Num23z8</A< WW8Num24z0OJQJ^Jo(</Q< WW8Num24z1OJ QJ ^J o(</a< WW8Num24z2OJ QJ ^J o(</q< WW8Num25z0OJQJ^Jo(</< WW8Num25z1OJ QJ ^J o(</< WW8Num25z2OJ QJ ^J o(0/0 WW8Num26z0o(,/, WW8Num26z1,/, WW8Num26z2,/, WW8Num26z3,/, WW8Num26z4,/, WW8Num26z5,/, WW8Num26z6,/, WW8Num26z7,/!, WW8Num26z8L/1L Domy[lna czcionka akapitu3*/A* WW8Num2z1*/Q* WW8Num2z2*/a* WW8Num2z3*/q* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8L/L Domy[lna czcionka akapitu1N/N NormalBold Char5CJOJPJQJ^JH/H DeltaView Insertion 56@8/8  Znak3CJOJPJQJ^J</ <  Znak2CJOJPJQJ^JaJZ/ Z Znaki przypisw dolnychH*fHq F/! F  Znak5!B* CJ OJPJQJ^JaJ ph.t8/1 8  Znak1CJOJPJQJ^J:/A :  ZnakCJOJPJQJ^JaJ*/Q * WW8Num8z3R/a R OdwoBanie przypisu dolnego1H*N/q N Znaki przypisw koDcowychH*P/ P WW-Znaki przypisw koDcowychV/ V OdwoBanie przypisu koDcowego1H*l/ l Styl Arial Narrow 11 pkt#5B*CJOJQJ\^JaJphb/ b NagBwek 2 Znak,56CJOJPJQJ\]^JaJnHtHd/ d Tekst podstawowy wcity ZnakCJPJaJnHtHR/ R List Paragraph CharCJOJQJ^JaJB/ B Stopka ZnakCJPJaJnHtH8U 8 HiperBcze >*B*phV/ V TytuB Znak*5CJ KHOJPJQJ\^JaJ nHtHT*  T OdwoBanie przypisu koDcowegoH**/! * WW8Num6z3*/1 * WW8Num6z4*/A * WW8Num6z5*/Q * WW8Num6z6*/a * WW8Num6z7*/q * WW8Num6z86/ 6 WW8Num8z2 OJ QJ ^J 6/ 6 WW8Num8z4 OJ QJ ^J 6/ 6 WW8Num8z1 OJQJ^J*/ * WW8Num8z5*/ * WW8Num8z6*/ * WW8Num8z7*/ * WW8Num8z8,/ , WW8Num10z2,/ , WW8Num10z3,/ , WW8Num10z4,/! , WW8Num10z5,/1 , WW8Num10z6,/A , WW8Num10z7,/Q , WW8Num10z8,/a , WW8Num11z2,/q , WW8Num11z3,/ , WW8Num11z4,/ , WW8Num11z5,/ , WW8Num11z6,/ , WW8Num11z7,/ , WW8Num11z8,/ , WW8Num14z2,/ , WW8Num14z3,/ , WW8Num14z4,/ , WW8Num14z5,/ , WW8Num14z6,/! , WW8Num14z7,/1 , WW8Num14z8:/A : WW8Num15z2 B*^Jph0/Q 0 WW8Num15z3^J,/a , WW8Num16z2,/q , WW8Num16z3,/ , WW8Num16z4,/ , WW8Num16z5,/ , WW8Num16z6,/ , WW8Num16z7,/ , WW8Num16z8L/ L Domy[lna czcionka akapitu2J/ J Absatz-StandardschriftartP/ P WW-Absatz-StandardschriftartD/ D Default Paragraph Font\/ \ Heading 1 Char'5B*CJKHOJQJ\^JaJphP& ! P OdwoBanie przypisu dolnegoH*P/1 P Tekst dymka ZnakCJKHOJQJ^JaJL/A L WW-Znaki przypisw dolnych4/Q 4 ListLabel 64^J4/a 4 ListLabel 63^J4/q 4 ListLabel 62^J4/ 4 ListLabel 61^J4/ 4 ListLabel 60^J4/ 4 ListLabel 59^J4/ 4 ListLabel 58^J4/ 4 ListLabel 57^J4/ 4 ListLabel 56^JH/ H ListLabel 55CJOJQJRHd^JaJ4/ 4 ListLabel 54^J4/4 ListLabel 53^J4/4 ListLabel 52^J4/!4 ListLabel 51^J4/14 ListLabel 50^J4/A4 ListLabel 49^J8/Q8 ListLabel 48CJ^J8/a8 ListLabel 47PJ^J4/q4 ListLabel 46^J4/4 ListLabel 45^J4/4 ListLabel 44^J4/4 ListLabel 43^J4/4 ListLabel 42^J4/4 ListLabel 41^J4/4 ListLabel 40^J4/4 ListLabel 39^J8/8 ListLabel 38PJ^J4/4 ListLabel 37^J4/4 ListLabel 36^J4/!4 ListLabel 35^J4/14 ListLabel 34^J4/A4 ListLabel 33^J4/Q4 ListLabel 32^J4/a4 ListLabel 31^J4/q4 ListLabel 30^J4/4 ListLabel 29^J4/4 ListLabel 28^J4/4 ListLabel 27^J4/4 ListLabel 26^J4/4 ListLabel 25^J4/4 ListLabel 24^J4/4 ListLabel 23^J4/4 ListLabel 22^J4/4 ListLabel 21^J4/4 ListLabel 20^J4/!4 ListLabel 19^J4/14 ListLabel 18^J4/A4 ListLabel 17^J4/Q4 ListLabel 16^J4/a4 ListLabel 15^J4/q4 ListLabel 14^J4/4 ListLabel 13^J4/4 ListLabel 12^J4/4 ListLabel 11^JB/B ListLabel 10B* CJ^Jph 2/2 ListLabel 9^J2/2 ListLabel 8^J2/2 ListLabel 7^J2/2 ListLabel 6^J2/2 ListLabel 5^J2/2 ListLabel 4^J2/!2 ListLabel 3^J2/12 ListLabel 2^J2/A2 ListLabel 1^JD/QD footnote referenceH*^JB/aB Footer CharCJOJQJ^JaJZ/qZ Body Text Indent 2 CharCJOJQJ^JaJH/H Body Text CharCJOJQJ^JaJL/L Body Text 2 CharCJOJQJ^JaJP/P Footnote Text CharCJOJQJ^JaJB/B Header CharCJOJQJ^JaJT/T Heading 2 Char 56CJOJQJ\]^JaJ*/* WW8Num7z8*/* WW8Num7z7*/* WW8Num7z6*/* WW8Num7z5*/* WW8Num7z4*/!* WW8Num7z3*/1* WW8Num7z2*/A* WW8Num7z1:/Q: WW8Num6z2CJOJ QJ ^J :/a: WW8Num6z1CJOJ QJ ^J ./q. WW8Num3z3^J2/2 WW8Num3z2CJ^J2/2 WW8Num3z1PJ^J^^ NagBwek3*$a$<"OJQJCJ 5KHPJ^JaJ \JBJ Tekst podstawowy+d */* Lista,^J H"H Legenda -xx $CJ6^J aJ]00 Indeks. $^J RR NagBwek1 /x$OJQJCJPJ^J aJJJ Legenda1 0xx $CJ6^J aJ]JJ NormalBold1$a$1$5PJB @"B Stopka2$a$^]`hd2d Tekst przypisu dolnego3^]`0CJaJ4B4 Text 14^R]`8R8 Normal Left5$a$2b2 Tiret 0 6 & F2r2 Tiret 1 7 & F4B4 NumPar 1 8 & F4B4 NumPar 2 9 & F4B4 NumPar 3 : & F4B4 NumPar 4 ; & FNN ChapterTitle<$a$xh$CJ 5PP SectionTitle=$a$xh$ :CJ5@@ Annexe titre>$a$>*5LL Titre article?$a$hx$644 NagBwek @NN Tekst dymka AOJQJCJ^JaJX"X Znak ZnakB$a$7$5$OJQJPJ^JaJV/2V Standard C*$1$7$ CJKH_HaJmHnHsHtH<B< Znak1D$a$PJaJ@R@ Zawarto[ tabeliE $JQbJ NagBwek tabeli F$a$ $5\ZrZ footnote textGdd$a$CJKHPJaJRR Body Text 3Hdd$a$ KHPJaJpp Body Text Indent 2"Idd$a$^B]`CJKHPJaJTT Normal (Web)Jdd$a$dd KHPJaJpp Akapit z list"K$a$*$^]`m$OJQJPJ ^J aJ_H9VCV Tekst podstawowy wcityL^]`vv Tekst podstawowy 21Md$a$1$xOJQJKHPJ ^J aJ_H9x/x Standardowy.Standardowy1N$dh*$a$CJKH_HmHnHsHtHf/f DefaultO*$7$5B*CJKHOJQJ^J_HaJmHnHphsHtHjj List ParagraphP$a$*$^]`OJQJCJPJ^JLL Znak3 ZnakQ$a$*$PJaJj"j Lista punktowana 21"R$a$1$7$^6]`PJaJRR NagBwek2 Sx$OJQJCJPJ^J aJHBH Podpis1 Txx $CJ6^JaJ]>1R> Obszar tekstu Uxb12b TytuB 1 V & F^]`<$OJQJCJ5^JaJ\b1rb Wysunicie obszaru tekstuW^]`xT12T TytuB 2X & F<$OJQJ65^J]\\1\ WW-Lista - kontynuacjaY^]`x818 Lista 21Z^6]`PP Tekst podstawowy 22[dx:: western \*$wKH:: Zawarto[ ramki]jj Table Paragraph^1$^g]4` OJQJCJmH sH PJ^JaJ WW-Tekst podstawowy wcity 2_$a$*$^]`B* ph CJPJ aJLL Body Text 2`d*$xKHPJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]    8@0(  B S  2 ^`^`^`^`^`^`^`^`^` ^`OJQJ^J  RR^R`OJQJ^J RR^R`.RR^R`..RR^R`...RR^R`....^`()p^p`() ^ `.@ ^@ `. ^ `.WW8Num2WW8Num3WW8Num4 siX8KT!  @UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx ArialA. Arial Narrow7.*{$ CalibriC.,*{$ Calibri Light7@CambriaI. ??Arial Unicode MSI xP!Liberation Serif=OpenSymbol;(SimSun[SOU MangalLiberation Mono?= .Cx Courier New;Wingdings9. . Segoe UIG&  xP!Liberation SansG. P<(Microsoft YaHei5. .[`)TahomaA$BCambria Math"Ahh:q'zgzg!0KQP  !xx DSTANDARDOWY FORMULARZ JEDNOLITEGO EUROPEJSKIEGO DOKUMENTU ZAMWIENIAKowalski ArturMonika Karwacka    Oh+'0 ( @L l x  HSTANDARDOWY FORMULARZ JEDNOLITEGO EUROPEJSKIEGO DOKUMENTU ZAMWIENIAKowalski ArturNormalMonika Karwacka8Microsoft Office Word@_@y@1\@y ՜.+,0, hp|   ESTANDARDOWY FORMULARZ JEDNOLITEGO EUROPEJSKIEGO DOKUMENTU ZAMWIENIA Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHJKLMNOPRSTUVWX[\_Root Entry F ѷy^1TableuWordDocument >SummaryInformation(IDocumentSummaryInformation8QMsoDataStore0ͷy ZϷyYYZ5JQPGDMIA==20ͷy ZϷyItem PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q